vietnam medical journal n01 - MARCH - 2021 novelty seeking and craving in male alcohol- 10.1159/ 000096991 dependent inpatients: Impulsivity, novelty seeking 7. Sureshkumar K, Kailash S, Dalal PK, Reddy and craving. Drug Alcohol Rev. 2012;31(1):81-90. MM, Sinha PK. Psychosocial Factors Associated doi:10.1111/j.1465-3362.2011.00303.x with Relapse in Patients with Alcohol Dependence. 6. Walter M, Gerhard U, Duersteler-MacFarland Indian J Psychol Med. 2017;39(3):312-315. KM, Weijers H-G, Boening J, Wiesbeck GA. Social doi:10.4103/0253-7176.207337 Factors but Not Stress-Coping Styles Predict 8. Korlakunta A, Chary RSS, Reddy CM P. Relapse in Detoxified Alcoholics. Reasons for relapse in patients with alcohol Neuropsychobiology. 2006; 54(2):100-106. doi: dependence. AP J Psychol Med. 2012;13(2):108-4. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ BILAN XÂM LẤN VÙNG CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Trần Anh Tuấn1, Trần Lệ Quyên2 TÓM TẮT very high value in invasive assessment of cervical cancer Keys words: cervical cancer, MRI value… 43 Mục đích: Đánh giá vao trò của chụp cộng hưởng từ tiểu khung đối với xâm lấn vùng của ung thư cổ tử I. ĐẶT VẤN ĐỀ cung. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cổ tử cung, được Hiện nay nhờ có chụp cộng hưởng từ (CHT) chụp CHT 1.5T theo protocol chụp tử cung có tiêm việc phân loại, đánh giá giai đoạn ung thư (UT) thuốc đối quang, sau đó được phẫu thuật cắt bỏ đánh cổ tử cung (CTC) trở nên chính xác hơn. CHT có giá kết quả giải phẫu bệnh, từ đó so sánh để đánh giá độ phân giải cao trong đánh giá mô mềm, hơn giá trị của cộng hưởng từ. Kết quả: Có 47 bệnh nhân nữa với nhiều chuỗi xung, có thể quan sát ở ung thư cổ tử cung được chụp CHT và phẫu thuật so sánh, trong đó có 4 trường hợp xâm lấn âm đạo, 21 nhiều hướng cắt nên có thể xác định rõ khối u trường hợp xâm lấn dây chằng rộng, 1 trường hợp nguyên phát từ GĐ sớm, đồng thời đánh giá rất xâm lấn bàng quang, 1 trường hợp xâm lấn trực tốt mức độ xâm lấn của khối u. Trong phân loại tràng, 2 trường hợp có di căn hạch tiểu khung. Giá trị giai đoạn UT CTC cộng hưởng từ có độ chính xác của cộng hưởng từ trong chấn đoán các đặc điểm trên từ 85-96%(1,2,3). có độ nhạy và độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dưới báo âm tính rất cao, từ 95,7% đến 100%. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Kết luận: Cộng hưởng từ có giá trị cao trong đánh 2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được giá bilan xâm lấn vùng của ung thư cổ tử cung Từ khóa: cổ tử cung, ung thư, cộng hưởng từ. chẩn đoán là ung thư biểu mô cổ tử cung, chụp CHT máy 1.5T đánh giá bilan, được phẫu thuật SUMMARY điều trị đồng thời làm mô bệnh học để so sánh RESEARCH ON MRI VALUES IN INVASIVE 2.2. Địa điểm và phương pháp nghiên cứu ASSESSMENT OF CERVICAL CANCER Địa điểm nghiên cứu: Khoa chẩn đoán hình Objective: evaluate role of pelvic MRI in invasive ảnh, bệnh vện U bướu Hà Nội assessment of cervical cancer. Material and Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả có method: patients with diagnosis of cervical cancer so sánh, chọn mẫu không xác suất underwent MRI 1.5T with contrast enhancement pre surgery. The pathology result post procedure then Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp CHT were compared to MRI diagnosis to identify MRI Siemens Essenza 1.5 Tesla value. Result: In 47 cervical cancer patients in our Kỹ thuật chụp CHT tiểu khung study, there were 4 cases with vaginal invasive, 21 + Chuẩn bị bệnh nhân cases with broad ligament, 1 case with bladder - Thụt khoảng 20ml gel siêu âm vào âm đạo invasive, 1 case with rectal invasive, 2 cases with pelvic nodule metastasis. Post analysis, MRI value was + Kỹ thuật: identified with all charactersitic (Sn, Sp, PPV, NPV) - Chuỗi xung T2W và T2W xóa mỡ cắt đứng ranging from 95.7% to 100%. Conclusion MRI has dọc (sagittal) theo trục CTC (SPAIR: Ti = 80- 120), độ dày lát cắt 3mm, khoảng cách giữa các 1Trung lát cắt 0,3 mm. tâm Điện quang, Bệnh viện Bạch Mai 2Bệnh viện U bướu Hà Nội - Chuỗi xung T2W và T2W xóa mỡ cắt chếch Chịu trách nhiệm chính: Trần Anh Tuấn ngang (axial oblique) so với trục cơ thể qua vùng Email: Bs.trananhtuan@yahoo.com.vn tiểu khung sao cho đạt được hướng ngang Ngày nhận bài: 28.12.2020 (axial) theo trục CTC, độ dày lát cắt 3mm, Ngày phản biện khoa học: 26.2.2021 khoảng cách giữa các lát cắt 0,3mm. Ngày duyệt bài: 9.3.2021 166
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 500 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2021 - Chuỗi xung T1W cắt chếch đứng ngang - Độ đặc hiệu Sp = 43/43 = 100% (coronal oblique) so với trục cơ thể qua vùng - Độ chính xác Acc = 47/47 = 100% tiểu khung sao cho đạt được hướng đứng ngang - Giá trị dự báo dương tính PPV = 4/4 (coronal) theo trục CTC, bề dày lát cắt 3mm, - Giá trị dự báo âm tính NPV = 43/43 = 100% khoảng cách giữa các lát cắt 0,3mm. 3.2.2 Giá trị của CHT trong đánh giá - Chuỗi xung Diffusion B800 s/mm2 hoặc xâm lấn dây chằng rộng B1000 s/mm2 hướng chếch ngang (axial oblique) Bảng 3.4. Đối chiếu đánh giá xâm lấn so với trục cơ thể qua vùng tiểu khung sao cho dây chằng rộng giữa CHT và GPB sau đạt được hướng ngang (axial) so với trục CTC. Bề phẫu thuật dày lớp cắt 4mm, bước nhảy bằng 0,4mm. GPB Dương Âm Tổng - Chuỗi xung T1W 3D xóa mỡ theo trục CTC, CHT tính tính sau tiêm thuốc đối quang từ với liều 0,1mmol Có xâm lấn DCR 20 1 21 gadolinium/kg cân nặng, tốc độ 2ml/giây. Ko xâm lấn DCR 1 25 26 Tổng 21 26 47 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhận xét: giá trị của CHT trong đánh giá 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối xâm lấn DCR như sau: tượng nghiên cứu - Độ nhạy Se = 20/21 = 95,2% 3.1.1. Tuổi. 47 BN được nghiên cứu, tuổi - Độ đặc hiệu Sp = 25/26 = 96,2% thấp nhất 32, cao nhất 69, trung bình 52,1±10,0 - Độ chính xác Acc = 45/47 = 95,7% Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân ung thư - Giá trị dự báo dương tính PPV = 20/21 = 95,2% cổ tử cung theo độ tuổi - Giá trị dự báo âm tính NPV = 25/26 = 96,2% Phân loại tuổi n % 3.2.3 Giá trị của CHT trong đánh giá < 40 6 12,8 xâm lấn bàng quang và trực tràng 40-60 26 55,3 Bảng 3.5. Đối chiếu đánh giá xâm lấn > 60 15 31,9 bàng quang giữa CHT và GPB sau phẫu thuật Tổng 47 100,0 GPB Dương Nhận xét: Độ tuổi 40 – 60 chiếm tỉ lệ cao Âm tính Tổng CHT tính nhất (55,3%) Có xâm lấn 1 0 1 3.1.2 Kết quả mô bệnh học Không xâm lấn 0 46 46 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo kết Tổng 1 46 47 quả mô bệnh học Nhận xét: giá trị của CHT trong đánh giá Kết quả MBH n % xâm lấn bàng quang ở BN phẫu thuật UTBM vẩy 42 89,4 - Độ nhạy Se = 1/1 UTBM tuyến 5 10,6 - Độ đặc hiệu Sp = 46/46 = 100% Loại khác 0 0,0 - Độ chính xác Acc = 47/47 = 100% Tổng 47 100,0 - Giá trị dự báo dương tính PPV = 1/1 Nhận xét: UTBM vẩy chiếm tỉ lệ cao nhất - Giá trị dự báo âm tính NPV = 46/46 = 100% (89,4%), sau đó đến UTBM tuyến chiếm 10,6%, Bảng 3.6. Đối chiếu đánh giá xâm lấn các loại khác không ghi nhận thấy trong nghiên trực tràng giữa CHT và GPB sau phẫu thuật cứu (0%) GPB Dương 3.2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ Âm tính Tổng CHT tính 1.5 Tesla trong phân loại giai đoạn Có xâm lấn 1 0 1 3.2.1 Giá trị của CHT trong đánh giá Không xâm lấn 0 46 46 xâm lấn âm đạo Tổng 1 46 47 Bảng 3.3. Đối chiếu đánh giá xâm lấn Nhận xét: giá trị của CHT trong đánh giá âm đạo giữa CHT và GPB sau phẫu thuật xâm lấn trực tràng ở BN phẫu thuật GPB Dương Âm - Độ nhạy Se = 1/1 Tổng CHT tính tính - Độ đặc hiệu Sp = 46/46 = 100% Có xâm lấn 4 0 4 - Độ chính xác Acc = 47/47 = 100% Không xâm lấn 0 43 43 - Giá trị dự báo dương tính PPV = 1/1 Tổng 4 43 47 - Giá trị dự báo âm tính NPV = 46/46 = 100% Nhận xét: giá trị của CHT trong đánh giá 3.3.5 Giá trị của CHT trong đánh giá di xâm lấn âm đạo như sau: căn hạch tiểu khung - Độ nhạy Se = 4/4 Bảng 3.7. Đối chiếu đánh giá di căn hạch 167
vietnam medical journal n01 - MARCH - 2021 tiểu khung giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 60 chiếm 31,9% và thấp nhất là nhóm (xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo). Hình 4.1: Hình ảnh UT CTC giai đoạn IIA1: U xâm lấn 2/3 trên âm đạo, không xâm lấn DCR và tổ chức xung quanh. Nguyễn Thị Như L. 54tuổi. Số BA: 19035392. Như vậy trong đánh giá xâm lấn âm đạo CHT nhạy 95,2%, độ đặc hiệu 96,2%, độ chính xác có độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 100%, giá trị 95,7%, giá trị dự báo âm tính 96,2%, giá trị dự dự báo âm tính 100%, độ nhạy và giá trị dự báo báo dương tính là 95,2% dương tính đều là 4/4. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù đồng với kết quả nghiên cứu của Charis và cs: hợp với kết quả nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc trong đánh giá xâm lấn dây chằng rộng CHT có độ đặc hiệu 98,2%, độ chính xác 96,6%, giá trị độ đặc hiệu 96%-99%, giá trị dự báo âm tính dự báo âm tính 98,2%(4). Độ chính xác của CHT 94%-100%(2). Tuy nhiên theo Sala và cs trong đánh giá xâm lấn âm đạo trong nghiên cứu của phát hiện xâm lấn dây chằng rộng CHT có độ chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Hricak chính xác từ 88% đến 97%, độ đặc hiệu 93%(1,6). và cs: CHT đánh giá xâm lấn âm đạo có độ chính 4.2.3 CHT đánh giá xâm lấn bàng quang, xác 95%(5) trực tràng. Trong 47 khối u, CHT xác định chỉ 4.2.2. Giá trị của CHT trong đánh giá có 1 khối u xâm lấn bàng quang chiếm 2,1%, 46 xâm lấn dây chằng rộng. Xác định chính xác khối u còn lại CHT xác định không xâm lấn xâm lấn dây chằng rộng giúp phân biệt GĐ IIA chiếm 97,9%. Tương tự chỉ có 1 khối u xâm lấn (không xâm lấn dây chằng rộng) với GĐ IIB (có trực tràng chiếm 2,1%, 46 khối u còn lại CHT xâm lấn dây chằng rộng). xác định không xâm lấn chiếm 97,9%. Khi u xâm Trong 47 trường hợp CHT phát hiện 21 khối u lấn bàng quang có thể quan sát thấy tổn thương có xâm lấn dây chằng rộng, kết quả GPB cho u lan từ CTC qua lớp mỡ phía sau bàng quang thấy 20 khối u có xâm lấn, 1 khối u không thấy tới thành bàng quang gây dầy thành bàng xâm lấn. Trong 26 khối u còn lại CHT đánh giá quang, tổ chức u có thể lồi vào trong lòng bàng không xâm lấn, GPB xác nhận là 25 khối u không quang tăng tín hiệu trên T2WI, đồng tín hiệu xâm lấn, 1 khối u có xâm lấn. Như vậy trong trên T1WI, ngấm mạnh thuốc đối quang từ sau đánh giá xâm lấn dây chằng rộng CHT có độ tiêm. GPB sau phẫu thuật xác nhận là đúng, độ 168
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 500 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2021 chính xác và giá trị dự báo âm tính là 100%. Kết lấn vùng, gồm xâm lấn âm đạo, dây chằng rộng, quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trực tràng, bàng quang và hạch tiểu khung, với của Rockall và cs cũng như của Hricak và cs đều các giá trị chẩn đoán độ nhạy, độ đặc hiệu, giá cho rằng đánh giá xâm lấn bàng quang, trực trị dự báo âm tính và dương tính từ 95,7% đến tràng CHT có giá trị dự báo âm tính 100%(3,5). 100%. Sala và cs cho rằng CHT đánh giá xâm lấn bàng quang, trực tràng có độ chính xác 100%(1). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Sala E, Wakely S, Senior E, Lomas D. MRI of 4.2.4. Giá trị của CHT trong đánh giá di malignant neoplasms of the uterine corpus and căn hạch. Trong 47 trường hợp CHT phát hiện cervix. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):1577-1587. 3 trường hợp có hạch ở vùng tiểu khung kích 2. Charis Bourgioti et al. MRI findings before and thước > 10mm tăng tín hiệu trên Diffusion after abdominal radical trachelectomy (ART) for (b800-b1000) được chẩn đoán hạch di căn, kết cervical cancer: a prospective study and review of the literature. Clin Radiol. 2014;69(7):678-686.. quả GPB cho thấy chỉ có 2 trường hợp di căn 3. Rockall AG, Ghosh S, Alexander-Sefre F, et hạch, 1 trường hợp còn lại là hạch viêm. Trong al. Can MRI rule out bladder and rectal invasion in 44 trường hợp CHT không phát hiện được hạch cervical cancer to help select patients for limited di căn thì GPB xác nhận là đúng. Trong chẩn EUA? Gynecol Oncol. 2006;101(2):244-249. đoán hạch di căn CHT có độ đặc hiệu 97,8%, độ 4. Doãn Văn Ngọc. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chính xác 97,9%, giá trị dự báo âm tính 100%, và giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong phân loại giai đoạn và theo dõi điều trị ung thư cổ tử cung, độ nhạy là 2/2 và giá trị dự báo dương tính là 2/3. Trường Đại học Y Hà Nội; 2018. Theo nghiên cứu của Sala và cs, phát hiện 5. Hricak H, Gatsonis C, Coakley FV, et al. Early hạch di căn của CHT và CLVT đều có độ nhạy và invasive cervical cancer: CT and MR imaging in độ đặc hiệu tương ứng là 43% và 73%(1). preoperative evaluation - ACRIN/GOG comparative Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc, đánh giá hạch study of diagnostic performance and interobserver variability. Radiology. 2007;245(2):491-498. di căn CHT có độ nhạy không cao (7/18) nhưng 6. Sala E, Rockall AG, Freeman SJ, Mitchell DG, độ chính xác khá cao (88,9%)(4) Reinhold C. The added role of MR imaging in treatment stratification of patients with V. KẾT LUẬN gynecologic malignancies: what the radiologist Nghiên cứu 47 bệnh nhân UT CTC, nhận thấy needs to know. Radiology. 2013;266(3):717-740. giá trị rất cao của CHT trong đánh giá bilan xâm VAI TRÒ CỦA CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TẠI MỘT BỆNH VIỆN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Võ Duy Thông1,2, Trần Thiên Tân2 TÓM TẮT dụng các biện pháp trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh). Sự hợp lý của kháng sinh được đánh giá 44 Mục tiêu: Bước đầu đánh giá hiệu quả của chương dựa trên phác đồ của Bộ Y tế, SIS 2017. Đánh giá hiệu trình quản lý sử dụng kháng sinh trên tính hợp lý của quả của chương trình bằng cách so sánh tỷ lệ sử dụng việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm phúc mạc. Đối kháng sinh hợp lý và kết quả điều trị. Kết quả: Có 104 tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt bệnh nhân (giai đoạn 1) và 107 bệnh nhân (giai đoạn ngang mô tả trên tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân 2) được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung vị của mẫu được chẩn đoán viêm phúc mạc tại một bệnh viện hạng nghiên cứu là 40-44 tuổi, nam giới chiếm 53,3-55,8%. nhất Thành phố Hồ Chí Minh từ 10/2018-3/2019 (giai Các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là E. coli đoạn 1, trước khi có chương trình quản lý sử dụng (63,5%) và K. pneumoniae (11,5%). Tỷ lệ sử dụng kháng sinh) và 10/2019 – 3/2020 (giai đoạn 2, có áp kháng sinh hợp lý ở giai đoạn 2 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn 1 theo khuyến cáo SIS 2017 1Đại (43,9% so với 9,6%, p < 0,001). Kết quả điều trị khỏi ở học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cả 2 giai đoạn đều là 99%. Kết luận: Chương trình 2Bệnh viện Chợ Rẫy quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện giúp làm gia Chịu trách nhiệm chính: Võ Duy Thông tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm Email: duythong@ump.edu.vn phúc mạc. Ngày nhận bài: 25.12.2020 Từ khoá: kháng sinh, viêm phúc mạc, chương Ngày phản biện khoa học: 15.2.2021 trình quản lý sử dụng kháng sinh Ngày duyệt bài: 26.2.2021 169