Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 KẾT CỤC CHUYỂN DẠ Ở THAI PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI MỘT LẦN ĐƢỢC THỬ THÁCH SINH NGẢ ÂM ĐẠO Võ Hoài Duy1, Nguyễn Hữu Trung1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai có tỉ lệ thành công cao và được khuyến kích thực hiện ở thai phụ có vết mổ cũ lấy thai một lần. Thang điểm Flamm là một thang điểm phổ biến, dễ sử dụng được dùng để tiên đoán khả năng sinh ngả âm đạo thành công ở những đối tượng thai phụ này. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ sinh ngả âm đạo thành công ở thai phụ có vết mổ cũ lấy thai một lần được thử thách sinh ngả âm đạo theo điểm Flamm tại bệnh viện Hùng Vương. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca tiến cứu trên 240 thai phụ có vết mổ cũ lấy thai một lần được thử thách sinh ngả âm đạo tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 11/2020 đến tháng 5/2021. Kết quả: Có 210 thai phụ tham gia nghiên cứu có điểm số Flamm ≥4, trong đó có 159 thai phụ (75,71%) sinh ngả âm đạo thành công. Có 30 thai phụ tham gia nghiên cứu có điểm số Flamm
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Key words: vaginal birth after cesarean section ĐẶT VẤN ĐỀ lấy thai một lần được thử thách sinh ngả âm đạo tại bệnh viện Hùng Vương. Có nhiều trường hợp mổ lấy thai (MLT) chủ động ở thai phụ có vết mổ cũ là không cần thiết, Khảo sát tỉ lệ các biến chứng khi thực hiện điều này thậm chí làm tăng bệnh suất cho mẹ và thử thách sinh ngả âm đạo ở thai phụ có vết mổ thai nhi đồng thời góp phần làm tăng tỉ lệ mổ lấy cũ lấy thai một lần tại bệnh viện Hùng Vương. thai chung. Sinh ngả âm đạo (SNAĐ) sau mổ lấy ĐỐI TƢỢNG– PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU thai giúp giảm tỉ lệ mổ sinh và ngày càng được Đối tƣợng nghiên cứu phổ biến nhờ tránh được bệnh suất, tiết kiệm chi Chúng tôi lựa chọn 240 thai phụ có vết mổ phí và giảm gánh nặng hậu phẫu so với mổ chủ cũ lấy thai một lần được cho thử thách sinh ngả động. Tuy nhiên, những trường hợp thất bại với âm đạo khi vào chuyển dạ tại bệnh viện Hùng thử thách sinh ngả âm đạo khi có vết mổ cũ Vương, từ 1/11/2020 đến 31/05/2021 dường như có nhiều tai biến hơn so với mổ lấy Tiêu chuẩn chọn mẫu thai chủ động. Nhằm tiên đoán khả năng thành công của thử thách sinh ngả âm đạo đối với Các thai kì đơn thai, ngôi chỏm, tuổi thai ≥ 28 những thai phụ có vết mổ cũ, tác giả Flamm đã tuần, có vết mổ cũ ngang đoạn dưới tử cung lấy tạo ra mô hình thang điểm có 5 chỉ tố áp dụng thai 1 lần, đã vào chuyển dạ và đồng ý theo dõi cho những thai phụ có chuyển dạ, bao gồm: tuổi sinh ngả âm đạo. mẹ, tiền sử sinh ngả âm đạo trước đó, chỉ định Tiêu chuẩn loại trừ của lần mổ sinh trước là gì, độ xóa và độ mở cổ Những trường hợp thai dị tật, thai lưu, có chỉ tử cung (CTC) tại thời điểm nhập viện(1). định mổ chủ động (vd: con to, vết mổ cũ bóc Bảng 1: Thang điểm Flamm tiên lượng khả năng nhân xơ, vết mổ xén góc tử cung). SNAĐ Phƣơng pháp nghiên cứu Tham số Sự phát hiện Điểm số Thiết kế nghiên cứu < 40 tuổi 2 Tuổi Báo cáo hàng loạt ca tiến cứu. > 40 tuổi 0 Trước và sau MLT 4 Một số định nghĩa Sau khi MLT 2 Tiền sử SNAĐ Điểm số Flamm: được tính theo thang điểm Trước khi MLT 1 Không 0 Flamm gồm có 5 chỉ tố. Sau khi cộng tổng điểm, Lý do của lần MLT Thai trình ngưng tiến 0 chúng tôi chia thành 2 nhóm thai phụ là ≥4 điểm đầu tiên Lý do khác 1 và 75% 2 Sinh ngả âm đạo thành công: quá trình Độ xóa CTC lúc nhập 25 – 75% 1 viện chuyển dạ diễn ra và hoàn tất giai đoạn III, thai < 25% 0 nhi được sinh ra qua ngả âm đạo bao gồm cả Độ mở CTC lúc nhập > 4cm 1 viện ≤ 4cm 0 sinh thường và giúp sinh. Mục tiêu Phương pháp thống kê Xác định tỉ lệ sinh ngả âm đạo thành công ở Số liệu được nhập và lưu trữ bằng phần thai phụ có vết mổ cũ lấy thai một lần được thử mềm Epidata. Xử lí số liệu bằng phần mềm phân thách sinh ngả âm đạo theo điểm Flamm tại tích thống kê Stata 14.0. bệnh viện Hùng Vương. Y đức Xác định các yếu tố liên quan đến việc sinh Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng ngả âm đạo thành công ở thai phụ có vết mổ cũ Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y 80 Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Dược TP Hồ Chí Minh, số 655/HĐĐĐ-ĐHYD, cấp II với 39,17%, trình độ cấp III và trên cấp 3 ngày 6/10/2020 cũng chiếm tỉ lệ khá cao, lần lượt là 23,75% và KẾT QUẢ 22,50%. Thai phụ dân tộc kinh chiếm đa số với 95% và địa chỉ chủ yếu ở các tỉnh thành khác với Bảng 2: Đặc điểm dịch tễ và sản khoa của thai phụ 62,08%. tham gia nghiên cứu (N = 240) Tần số Khoảng cách từ lần mổ lấy thai trước đó đến Đặc điểm Tỉ lệ (%) (N=240) thai kì lần này chủ yếu trên 24 tháng (83,75%). Nhóm tuổi Chỉ có 22,08% có tiền sử mổ lấy thai vì lí do thai ≤ 25 tuổi 30 12,5 trình ngưng tiến, cân nặng bé sau mổ chủ yếu 26 – 35 tuổi 159 66,25 dưới 3500g (86,67%). Tỉ lệ thai phụ đã từng có > 35 tuổi 51 21,25 Nghề nghiệp tiền sử sinh ngả âm đạo chiếm tỉ lệ 34,58%, trong Nội trợ 97 40,42 đó tỉ lệ thai phụ đã từng sinh ngả âm đạo thành Nông dân 3 1,25 công sau khi mổ lấy thai là 15,83%. Buôn bán 22 9,17 Bảng 3: Đặc điểm thai kì lần này của thai phụ tham Công nhân 82 34,17 gia nghiên cứu Khác 36 15,00 Đặc điểm Tần số (N=240) Tỉ lệ (%) Học vấn Tuổi thai Mù chữ 4 1,67 ≥ 28 tuần - < 37 tuần 49 20,42 Cấp I 31 12,92 ≥ 37 tuần - < 40 tuần 182 75,83 Cấp II 94 39,17 ≥ 40 tuần 9 3,75 Cấp III 57 23,75 Đặc điểm vào chuyển dạ Sau cấp III 54 22,50 Chuyển dạ tự nhiên 228 95,00 Dân tộc Khởi phát chuyển dạ 12 5,00 Kinh 288 95 Kiểu thế Khác 12 5 Chẩm chậu trái trước 110 45,83 Nơi ở Chẩm chậu trái ngang 15 6,25 TP Hồ Chí Minh 91 37,92 Chẩm chậu trái sau 22 9,17 Khác 149 62,08 Chẩm chậu phải trước 10 4,17 Khoảng cách từ lần sinh mổ lần trước đến lần sinh này Chẩm chậu phải ngang 21 8,75 ≤ 24 tháng 39 16,25 Chẩm chậu phải sau 35 14,58 > 24 tháng 201 83,75 Không rõ 27 11,25 Lý do lần mổ trước đó Giảm đau sản khoa Thai trình ngưng tiến 53 22,08 Có 21 8,75 Lí do khác 187 77,92 Không 219 91,25 Tiền sử sinh ngả âm đạo trước đó Tăng co bằng oxytocin Có 83 34,58 Có 15 6,25 Không 157 65,42 Không 225 93,75 Tiền sử sinh ngả âm đạo sau khi mổ lấy thai Điểm Flamm Có 38 15,83 ≥4 điểm 210 87,5 Không 202 84,17 35 tuổi chiếm 21,25%, nhóm tháng từ 28 đến dưới 37 tuần chiếm tỉ lệ 20,42%, tuổi ≤25 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất 12,5%. Phần còn lại các thai kì trên 40 tuần chiếm thiểu số chỉ lớn các thai phụ làm nội trợ chiếm 40,42%, ít hơn 3,75%. Có 95% các thai phụ đã vào chuyển dạ tự là buôn bán với tỉ lệ 34,17%, các nghề còn lại nhiên và kiểu thế của thai nhi phần lớn là chẩm chiếm tỉ lệ ít hơn trong đó nông dân chiếm tỉ lệ chậu trái trước (45,83%). Tỉ lệ thai phụ được thấp nhất 1,25%. Về học vấn, đa số là trình độ Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa 81
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 giảm đau sản khoa và tăng co bằng Oxytocin còn ngả âm đạo ở thai phụ có vết mổ cũ, chiếm tỉ lệ thấp, lần lượt là 8,75% và 6,25%. Phần lớn các 0,42% (KTC 95% 0,01 – 2,29) và 7 trường hợp bị thai phụ được chọn thử thách sinh ngả âm đạo băng huyết sau sinh chiếm tỉ lệ 2,92% (KTC 95% có điểm số Flamm ≥4, chiếm tỉ lệ 87,5% và nhóm 1,18 – 5,92). 75%, mà đây là những 2,69), p
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 nhạy 72% và độ đặc hiệu là 76%. Ngoài ra khi của tác giả Nguyễn Đăng Phước Hiền cũng báo so sánh với nghiên cứu của 2 tác giả Sahu và cáo kết quả tương tự, chúng tôi cũng ghi nhận Patel MD, đường biểu diễn tỉ lệ SNAĐ của các báo cáo tương tự ở các tác giả nước ngoài chúng tôi gần giống với của 2 tác giả này, khi như Birara M(7). điểm số Flamm ≥4. Về các biến chứng khi thực hiện thử thách SNAĐ khi có vết mổ cũ, có 1 trong tổng số 173 ca SNAĐ thành công có biến chứng vỡ tử cung chiếm tỉ lệ 0,42%. Có thể thấy tỉ lệ này khá thấp và phù hợp với tỉ lệ vỡ tử cung được công bố của hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ(8) và hiệp hội sản phụ khoa Hoàng Gia Anh(9). Tỉ lệ vỡ tử cung trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như báo cáo của tác giả Tô Hoài Thư(2) là 0,5% và thấp hơn so với tác giả Nguyễn Đăng Phước Hiền(6) là 1%. Nghiên cứu của tác giả Patel MD(5) có tỉ lệ vỡ tử cung là 2%. Vỡ tử cung là một biến chứng nguy hiểm, gây kết cục xấu cho mẹ và đặc biệt là cho trẻ sơ sinh do làm tăng tử suất cho trẻ. Vì thế cần theo dõi sát quá trình chuyển Hình 2: Biểu đồ so sánh tỉ lệ sinh ngả âm đạo theo dạ bằng mornitoring tim thai – cơn gò nhằm điểm Flamm giữa các nghiên cứu phát hiện sớm biến cố này(10). Đồng thời theo dõi Yếu tố tuổi thai có liên quan đến SNAĐ sinh hiệu và huyết âm đạo, dịch ổ bụng cũng thành công, cụ thể những thai kì non tháng có như tình trạng bụng để góp phần chẩn đoán khả năng SNAĐ cao hơn so với những thai kì sớm. Trường hợp vỡ tử cung trong nghiên cứu trên 37 tuần. Đa số những thai kì non tháng có của chúng tôi đã SNAĐ với bé APGAR 7/8 và cân nặng ước đoán của bé thấp hơn so với được phát hiện có vỡ tử cung trong giờ hậu sản những thai kì đủ tháng vì thế ít xảy ra tình trạng thứ 2 vì đau bụng và hình ảnh gợi ý có nứt vết bất tương xứng tương đối giữa kích thước của mổ trên siêu âm. Sản phụ được xử trí sớm và thai với khung chậu người mẹ, do đó ít phải quá trình hậu phẫu diễn ra ổn. chuyển MLT vì lí do thai trình ngưng tiến. Ngoài KẾT LUẬN ra những thai kì non tháng dễ mắc suy hô hấp Khi thử thách SNAĐ ở thai phụ có vết mổ cũ hơn so với những trẻ đủ tháng, mà mổ lấy thai lấy thai một lần, nếu điểm số Flamm ≥4 thì tỉ lệ chủ động lại làm tăng xác suất mắc cơn khó thở SNAĐ thành công là 75,71% (KTC 95% 69,3 – ở trẻ sơ sinh. Vì thế xu hướng lâm sàng thường ưu tiên theo dõi SNAĐ ở những thai kì này. 81,5) so với chỉ 46,67% (KTC 95% 28,3 – 65,6) nếu Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đăng điểm số Flamm
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 6. Nguyễn Đăng Phước Hiền (2014). Tỉ lệ sinh ngã âm đạo trên TÀI LIỆU THAM KHẢO sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được nhập phòng sinh bệnh 1. Flamm BL, Geiger AM (1997). Vaginal birth after cesarean viện Từ Dũ. Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sĩ Nội Trú, pp.40 - 65 delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol, 7. Birara M, Gebrehiwot Y (2013). Factors associated with success 90(6):907-10. of vaginal birth after one caesarean section (VBAC) at three 2. Tô Hoài Thư (2020). Kết cục thai kì của sản phụ có tiền căn mổ teaching hospitals in Addis Ababa, Ethiopia: a case control lấy thai được giảm đau sản khoa tại bệnh viện Từ Dũ. Luận study. BMC Pregnancy Childbirth, 13:31. Văn Chuyên Khoa 2, pp.35 - 50. 8. ACOG (2019). ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth 3. Sahu R, Chaudhary N, Sharma A (2018). Prediction of After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol, 133(2):e110-e127. successful vaginal birth after caesarean section based on 9. RCOG (2015). Birth After Previous Caesarean Birth. RCOG Flamm and Geiger scoring system a prospective observational Green-top Guideline, 45:1-31. study. International Journal of Reproduction, Contraception, 10. Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, et al (2018). Prior Obstetrics and Gynecology, 7:3998-4002. Cesarean Delivery. In: Cunningham F. Williams Obstetrics, 4. Kalok A, Zabil SA, Jamil MA, et al (2018). Antenatal scoring 25e: 931 - 950. McGraw-Hill Education, New York. system in predicting the success of planned vaginal birth following one previous caesarean section. J Obstet Gynaecol, 38(3):339-343. Ngày nhận bài báo: 12/12/2021 5. Patel MD, Maitra N, Patel PK, et al (2018). Predicting Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022 Successful Trial of Labor After Cesarean Delivery: Evaluation Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022 of Two Scoring Systems. J Obstet Gynaecol India, 68(4):276-282. 84 Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa