XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ ĐÁNH GIÁ PHÂN BỐ LIỀU XẠ VÀ KẾT QUẢ SỚM TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG, NỘI MẠC TỬ CUNG XẠ TRỊ BỔ TÚC SAU MỔ BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU NGUYỄN THẾ HIỂN1, LƯU VĂN MINH2, LÊ THỊ THANH HỒNG3 TÓM TẮT Phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm sau phẫu thuật đầu tiên đều có chỉ định xạ trị bổ túc sau mổ. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều áp dụng cho ung thư phụ khoa là loại kỹ thuật cao, áp dụng cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung và nội mạc tử cung sau mổ. Nghiên cứu này trình bày chi tiết về kinh nghiệm xạ trị 26 bệnh nhân sau phẫu thuật bằng kỹ thuật điều biến liều (IMRT) qua đó đánh giá sớm hiệu quả lâm sàng và độc tính cũng như thực hiện so sánh liều lượng giữa IMRT và xạ trị 3D (3DCRT). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chỉ số TCP, nhưng chỉ số NTCP của bàng quang và trực tràng của kế hoạch IMRT thấp hơn đáng kể khi so sánh với kế hoạch 3D quy ước. Từ khóa : Xạ trị, ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung ABSTRACT Dosimetric evaluation and early clinical outcome in post-operative patients of cervix carcinoma and endometrial carcinoma treated with intensity-modulated radiotherapy Background: Most cases of cervical cancer and early endometrial cancer after surgery are indicated for postoperative radiotherapy after surgery. This study details the radiotherapy experience of 26 post-operative patients with IMRT, thereby evaluating clinical and toxicological effects as well as conducting dose comparisons between IMRT and 3D Radiotherapy (3DCRT). Methods: In HCMC Oncology hospital from January 2016 to July 2017, 26 patients were treated by postoperative adjuvent intensity-modulated radiotherapy according to RTEG 0418 and RTOG 0724 guidelines. We used Gay/ Niemierko calculation algorithm on Matlab R2016a to estimate TCP/NTCP index. Results: Postoperative radiotherapy by IMRT technique has acceptable toxicity. In our study, none of the patients had grade 3 or higher adverse events. Conclusion: There was no statistically significant difference of the TCP index, but the NTCP index of the bladder and rectum of the IMRT plan was significantly lower when compared to the conventional 3D-CRT plan. Keywords: TCP,NTCP, imrt, cervical cancer, endometrial cancer, radiotherapy ĐẶT VẤN ĐỀ thời. Kỹ thuật xạ trị vùng chậu phổ biến nhất là 4 trường chiếu photon đồng quy hình hộp hay 2 Ung thư phụ khoa bao gồm ung thư cổ tử cung, trường chiếu đối song song, khảo sát liều 3D sát ung thư nội mạc tử cung là nhóm bệnh lý đòi hỏi hợp mô đích. Ưu điểm của kỹ thuật này là sự phân phác đồ điều trị đa mô thức phối hợp phẫu trị - xạ trị bố liều xạ khá đồng nhất. Hạn chế của kỹ thuật này - hóa trị, tùy theo từng giai đoạn bệnh lý mà có là phải chiếu xạ nhiều mô lành kèm theo nguy cơ phương pháp kết hợp khác nhau. Phần lớn các tăng độc tính xạ trị trên hệ tiêu hóa, huyết học, làm trường hợp ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cho bệnh nhân có nhiều tác dụng phụ sớm liên quan cung giai đoạn sớm sau phẫu thuật đầu tiên đều có đến điều trị. Các tác dụng phụ này có thể làm gián chỉ định xạ trị bổ túc sau mổ. Riêng các trường hợp đoạn hay trì hoãn điều trị và có thể dẫn tới giảm tỷ lệ nhóm bệnh lý nguy cơ cao (di căn hạch, diện cắt (+), tuân thủ phác đồ điều trị, suy giảm cấp và lâu dài về xâm lấn sâu…) còn cần phối hợp hóa xạ trị đồng chất lượng cuộc sống. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều 1 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Xạ 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 2 TS.BS. Trưởng Khoa Xạ 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 3 ThS.BS. Khoa Xạ 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 182 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ áp dụng cho ung thư phụ khoa là loại kỹ thuật cao, Lập kế hoạch điều trị : áp dụng cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung và nội Kế hoạch điều trị được tính toán bằng phần mạc tử cung sau mổ nhằm đạt mục đích giảm liều xạ mềm Eclipse 13.0, sử dụng máy xạ Varian 2300CD. trị lên cơ quan lành như tủy xương, ruột non,bàng Kiểm tra chất lương kế hoạch bằng Mapcheck2 của quang,trực tàng , giúp bệnh nhân giảm tác dụng phụ hãng Sun Nuclear. của xạ trị đơn thuần hay giúp giảm độc tính huyết học khi phối hợp hóa xạ đồng thời so với xạ trị 3D Liều lượng xạ quy ước: theo tiêu chuẩn của sát hợp mô đích truyền thống. RTOG 0418, RTOG 0724. Nghiên cứu này trình bày về kinh nghiệm xạ trị Các kế hoạch IMRT được tối ưu hóa nhằm 26 bệnh nhân sau phẫu thuật bằng kỹ thuật điều giảm thiểu thể tích PTV nhận 100% liều dưới 97% biến liều (IMRT) qua đó đánh giá sớm hiệu quả lâm theo quy định và thể tích nhận liều xạ trên 110-115% sàng và độc tính cũng như thực hiện so sánh liều theo quy định. lượng giữa IMRT và xạ trị 3D (3DCRT). Tất cả bệnh nhân đều được lập 2 kế hoạch xạ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU trị IMRT và 3D để so sánh. Kế hoạch IMRT sử dụng mức năng lượng photon 6MV, kế hoạch 3D sử dụng Trong thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng mức năng lượng 18MV. 07/2017, chúng tôi đã thực hiện 26 trường hợp xạ trị điều biến liều hậu phẫu vùng chậu dựa theo hướng Các chỉ số đánh giá CI (chỉ số sát hợp mô đích) dẫn của nghiên cứu RTOG 0418 và RTOG 0724. và HI (chỉ số đồng nhất liều) được tính toán theo hướng dẫn ICRU 62. Mô phỏng xạ trị Để giảm thiểu sự di động của bệnh nhân trong CI= thời gian xạ trị chúng tôi sử dụng lưới cố định bệnh bụng chậu loại 6 điểm. HI= Để dự đoán tác động sinh học giữa hai kỹ thuật điều trị (IMRT và 3DCRT) đối với bướu và các cơ quan lành, mô hình xạ sinh học đã được sử dụng, dựa vào ước tính của TCP và NTCP phát sinh từ một lần phân phối liều nhất định sử dụng liều đồng nhất tương đương (EUD). EUDs được tính từ DVHs. NTCP được ước tính xác suất xuất hiện biến chứng sau 5 năm[4]. Chúng tôi sử dụng thuật toán tính TCP/NTCP của tác giả Gay và Niemierko trên phần mềm Matlab R2016a[4]. Thuật toán Niemierko là thuật toán miễn Bệnh nhân được mô phỏng tư thế xạ trị: nằm phí được khuyến khích sử dụng bởi tổ chức IAEA. ngửa đầu quay vào thân máy. Các tác dụng phụ sớm của xạ trị, hóa trị được Bệnh nhân được làm lưới cố định bụng chậu đánh giá theo tiêu chuản CTCAE 4.03. trong trạng thái bàng quang đầy. 90 phút trước khi KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN làm thiết bị cố định mô phỏng bệnh nhân được yêu cầu đi tiểu hết và sau đó uống liền 1000ml nước, Đặc điểm 26 bệnh nhân nghiên cứu nhịn tiểu. 20 trường hợp ung thư cổ tử cung. Mỗi bệnh nhân được chụp 2 lần Ctscan mô 06 trường hợp ung thư nội mạc tử cung. phỏng, 1 lần chụp ở trạng thái bàng quang đầy nước tiểu và 1 lần trong trạng thái bàng quang trống. Không có trường hợp nào gián đoạn điều trị. Độ dầy lát cắt Ctscan mô phỏng là 3mm. Bơm Có 14 trường hợp có sử dụng hóa xạ đồng thời 10-15ml gel cản quang vào âm đạo trước mỗi lần với Cisplatin. chụp Ctscan. Chúng tôi sử dụng thuốc cản cản tĩnh Thời gian thực hiện thủ thuật mô phỏng và tối mạch Ultravis vì có hệ số cản phản quang mức độ ưu hóa liều xạ trị trung bình nhằm tránh gây xảo ảnh. Trung bình là 240 phút (180 phút - 480 phút). Trong thời gian lúc nghiên cứu mới triển khai, chúng TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 183
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ tôi mất rất nhiều thời gian cho 1 trường hợp mô nhiên, các chỉ số này không nên được sử dụng làm phỏng khảo sát tối ưu hóa liều xạ, trường hợp lâu công cụ có thể thay thế tiện ích của việc phân tích nhất cần khoảng 8 tiếng mới hoàn tất. Tuy nhiên DVH và kiểm tra từng lát cắt kế hoạch xạ trị để phát hiện nay chúng tôi đã xây dựng hoàn thiện quy trình hiện điểm liều cao hoặc thấp. Chỉ nên sử dụng khi xạ trị điều biến liều, rút ngắn thời gian mô phỏng lập đạt được một kế hoạch xạ trị đạt yêu cầu dựa trên kế hoạch xạ trị xuống còn 180 phút/ trường hợp, sẵn biến thiên liều và phân bố liều theo thể tích xạ trị và sàng áp dụng thường quy khi đầy đủ điều kiện cho các cấu trúc cơ quan lành[1,2]. phép. H1 Tác dụng phụ Tác dụng phụ tiêu chảy độ 2-3 ghi nhận là 11.5% (3/26 ca). Không ghi nhận tác dụng phụ cấp tính phỏng loét da do xạ trị. Không ghi nhận được độc tính huyết học độ 3-4 trên các bệnh nhân có phối hợp hóa xạ đồng thời với Cisplatin. Đặc điểm phân bố liều xạ Kế hoạch xạ trị 3D Độ bao phủ của PTV luôn thấp hơn ở kế hoạch H2 IMRT so với kế hoạch 3DCRT tương ứng. Thể tích nhận được 100% liều theo quy định (V100) là 97,5% ± 0,21% của IMRT so với 99,7% ± 1,28% với 3DCRT. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,02). Chỉ số sát hợp mô đích trung bình và chỉ số đồng nhất liều của IMRT so với 3DCRT: IMRT 3D-CRT CI 1,25 ± 0,19 2,71 ± 0,14 HI 0,04 ± 0,025 0,06 ± 0,02 Kết quả thống kê trên cho thấy sự vượt trội của kế hoạch IMRT (H2, 3) so với kế hoạch 3D-CRT H3 (H1). Y văn đã chứng minh sự vượt trội của IMRT trong giảm liều xạ lên mô lành tuy nhiên so sánh cho thấy không có sự khác biệt nhiều về độ đồng nhất liều của thể tích xạ trị. Độ đồng nhất của 3D-CRT kém hơn IMRT[3]. Mặc dù chỉ số CI và HI đã được RTOG đề xuất lần đầu tiên vào năm 1993 và được trình bày trong báo cáo ICRU 62 của Ủy ban Quốc tế về Các đơn vị và Các phép đo bức xạ, nhưng nó vẫn chưa trở thành một phần của thực hành thường quy. Các chỉ số này có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc quyết định lựa chọn trong quá trình phân tích các kế hoạch Kế hoạch xạ trị IMRT. điều trị khác nhau. Ưu điểm của nó là tính đơn giản So sánh liều xạ lên cơ quan lành và tích hợp nhiều tham số. Hiện nay vẫn chưa có Cơ quan Liều IMRT 3D p công cụ lý tưởng hoàn hảo nhất. Vì vậy, chúng tôi đã sử dụng công cụ RTOG chuẩn để so sánh hai Tủy V10Gy 78.23 ± 7,05 95,65 ± 3,26 0,06 phương pháp điều trị. Trong nghiên cứu của chúng xương V20Gy 65,56 ± 9,03 91,43 ± 3,57 0,02 tôi, cả hai chỉ số độ phù hợp và thống nhất đều tốt Bàng hơn và nằm trong phạm vi cho phép đối với kế V45Gy 30,41 ± 7,01 91,32 ± 6,3 0,01 quang hoạch IMRT. Dữ liệu đo liều cho thấy sự phù hợp về liều được cải thiện và tính đồng nhất với IMRT. Tuy Trực tràng V40Gy 32,44 ± 17,63 93,75 ± 6,2 0,013 184 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ KẾT LUẬN Xạ trị hậu phẫu bằng kỹ thuật điều biến liều vùng chậu dung nạp tốt, có độc tính chấp nhận được. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị tác dụng phụ cấp tính độ 3 trở lên. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều sau mổ cho các bệnh nhân ung thư phụ khoa là một kỹ thuật tốt vì không những không làm giảm khả năng kiểm soát bệnh mà còn giúp giảm liều xạ lên cơ quan quý, giảm biến chứng xạ trị[5]. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad M, Song H, Moran M, Lund M, Chen Z, Deng J, et al.IMRT of whole pelvis and inguinal nodes: Evaluation of dose distributions produced by an inverse treatment planning system. IntJ Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60: S484-5 2. Feuvret L, Noël G, Mazeron JJ, Bey P. Conformity index: A review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 333-42 ▲: đường liều IMRT 3. Lyman JT, Wolbarst AB. Optimization of radiation therapy, III: A method of assessing ▀: đường liều 3D-CRT complication probabilities from dose-volume Qua phân tích dữ liệu DVH, chúng tôi nhận thấy histograms. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; khi xạ bằng kỹ thuật IMRT liều xạ lên tủy xương 13: 103-9. vùng chậu giảm rất rõ rệt so với kỹ thuật 3D thể hiện 4. Niemierko. A free program for calculating EUD- ở 2 tiêu chí thể tích tủy nhận liều xạ 10Gy và based NTCP and TCP in external beam 20Gy[3,6]. Việc liều xạ lên tủy giảm thấp rất có ý radiotherapy. Physica Medica (2007) 23, 115- nghĩa khi phối hợp hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin, 125. có lẽ đó trong những trường hợp hóa xạ chúng tôi không ghi nhận biến chứng huyết học độ 3,4. 5. Rockne Hymel. Whole Pelvic Intensity- modulated Radiotherapy for Gynecological So sánh TCP/NTCP giữa IMRT và 3D Malignancies: A Review of the Literature. Crit Xác suất % IMRT 3D p Rev Oncol Hematol. 2015 June ; 94(3): 371-379. TCP 98.23 ± 1,05 98,65 ± 0,6 0,73 6. Ruijie Yang. Dosimetric comparison of NTCP postoperative whole pelvic radiotherapy for 0,0014 ± 0,0002 0,02 ± 0,002 0,01 endometrial cancer using three-dimensional Bàng quang conformal radiotherapy, intensity-modulated NTCP radiotherapy, and helical tomotherapy. Acta 0,19 ± 0,11 0,71 ± 0,21 0,01 Trực tràng Oncologica, 49:2, 230-236. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã tập trung so 7. Takaaki Yoshimura. NTCP modeling analysis of sánh việc lập kế hoạch điều trị điều biến liều với kế acute hematologic toxicity in whole pelvic hoạch 3D dựa trên việc xác lập các tham số vật lý và radiation therapy for gynecologic malignancies – mô hình tính toán xạ sinh học[7]. Không có sự khác A dosimetriccomparison of IMRT and spot- biệt có ý nghĩa thống kê của chỉ số TCP, nhưng chỉ scanning proton therapy (SSPT). Physica số NTCP của bàng quang và trực tràng của kế Medica 32 (2016) 1095-1102. hoạch IMRT thấp hơn đáng kể khi so sánh với kế hoạch 3D quy ước. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 185