Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA CYSTATIN C TRONG ƯỚC ĐOÁN ĐỘ LỌC CẦU THẬN ĐỂ SÀNG LỌC VÀ THEO DÕI TIỀN SẢN GIẬT Ở PHỤ NỮ MANG THAI Trần Hoàng Phúc1, Nguyễn Thị Lệ1,2, Vũ Quang Huy1, Nguyễn Đình Tuyến3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cystatin C có vai trò quan trọng trong sàng lọc tăng huyết áp thai kỳ từ đó phân loại, theo dõi nhóm tiền sản giật và có biện pháp điều trị thích hợp để giảm biến chứng cho mẹ và thai nhi. Mục tiêu: Nghiên cứu nồng độ Cystatin C ở phụ nữ mang thai và xác định mối tương quan giữa các công thức ước tính độ lọc cầu thận ở phụ nữ mang thai và tiền sản giật. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Định lượng Cystatin C huyết thanh ở 135 thai phụ có tuổi thai từ 26 – 40 tuần đến khám tại Bệnh viện đa khoa Bạc Liêu trong khoảng thời gian từ tháng 12/2020 đến tháng 05/2021. Kết quả: Cystatin C có liên quan với tiền sản giật. Nồng độ Cystatin C trung bình nhóm tiền sản giật cao hơn so với nhóm tăng huyết áp và nhóm Khỏe mạnh (p=0,001). eGFR dựa trên Cystatin C hoặc kết hợp Cystatin C với Creatinin huyết thanh cho thấy mối tương quan thuận mạnh có ý nghĩa thống kê với eGFR tính theo MDRD hoặc Creatinin huyết thanh (CKD-EPI) (p
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 of reducing glomeric filtration and kidney injure in pregnant women to manage and reduce risk for pregnant women and fetuses. Keywords: Cystatin C, preeclampsia, hypertension, eGFR, MDRD, CKD-EPI ĐẶT VẤNĐỀ ở phụ nữ mang thai”. Tiền sản giật (TSG) là một bệnh lý thường Mục tiêu gặp trong thai kỳ, là nguyên nhân hàng đầu gây Khảo sát nồng độ Cystatin C và các thông số tử vong cho bà mẹ lẫn trẻ sơ sinh trên toàn thế xét nghiệm ở các nhóm phụ nữ mang thai. giới, chiếm phần lớn ở các nước đang phát triển Mối tương quan giữa Cystatin C với các trong đó có Việt Nam(1). Hàng năm, 42% thai công thức ước đoán độ lọc cầu thận và giữa các phụ trên thế giới tử vong là do tiền sản giật, 15% công thức này với nhau. các trường hợp sinh non cũng do nguyên nhân ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU tiền sản giật(2,3). Sàng lọc nhóm thai phụ có tăng Đối tượng nghiên cứu huyết áp (THA) trong thai kỳ từ đó phân loại, Tất cả thai phụ có tuổi thai ≥20 tuần vào theo dõi nhóm TSG và có biện pháp điều trị khám thai tại bệnh viện Đa khoa (BVĐK) Bạc thích hợp để giảm biến chứng cho mẹ và thai nhi Liêu đồng ý tham gia nghiên cứu. luôn là mối quan tâm hàng đầu của lâm sàng. Rối loạn chức năng thận đóng vai trò trung tâm Tiêu chuẩn loại trừ và ban đầu trong sinh lý bệnh của TSG, Sự giãn Thai phụ có vấn đề rối loạn về thần kinh. mạch của các mạch máu thận gây ra tăng 50-80% Thai phụ bị suy thận nặng. lưu lượng huyết tương và thay đổi độ lọc cầu Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu. thận ước đoán (eGFR), điều này khiến cho việc Thời gian và địa điểm nghiên cứu sử dụng Creatinin huyết thanh như một dấu ấn của eGFR trong thai kỳ trở nên khó khăn. Từ tháng 12/2020 đến tháng 05/2021 tại bệnh Cystatin C là một protein có trọng lượng phân tử viện Đa khoa Bạc Liêu và Trung tâm kiểm chuẩn nhỏ, sản xuất bởi các tế bào có nhân của cơ thể chất lượng xét nghiệm y học – Đại học Y Dược với tốc độ ổn định, lọc tự do qua cầu thận, tái Thành phố Hồ Chí Minh. hấp thu và chuyển hóa tại ống thận nên ở người Phương pháp nghiên cứu khỏe mạnh nồng độ Cystatin trong máu luôn ổn Thiết kế nghiên cứu định. Từ năm 2012, Inker LA đã có nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. và đưa ra công thức tính độ lọc cầu thận ước Cỡ mẫu đoán dựa trên nồng độ Cystatin C và Creatinin Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng trong máu và đã được công nhận, sử dụng đến theo hệ số tương quan: hiện tại(4). Khi chức năng thận bị thay đổi hoặc cầu thận bị tổn thương, kích thước các lỗ lọc thay đổi sẽ dẫn đến thay đổi chỉ số Cystatin C trong máu, sử dụng Cystatin C là một thông số để tính toán độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) với các r: dựa theo hệ số tương quan của nghiên cứu công thức đã được đưa ra và chứng minh nhằm của Niraula 2017, ta có r=0,3, tính được n ≥113. tầm soát bệnh thận mạn cũng như ảnh hưởng Vậy chọn cỡ mẫu tối thiểu là 113. thận ở các đối tượng nói chung và phụ nữ mang thai nói riêng. Phương pháp tiến hành Đó cũng là lý do chúng tôi thưc hiện nghiên Thai phụ đến khám tại bệnh viện đa khoa cứu “Vai trò của Cystatin C trong ước đoán độ Bạc Liêu trong khoảng thời gian từ tháng lọc cầu thận để sàng lọc và theo dõi tiền sản giật 12/2020 đến tháng 05/2021 đã được mời tham gia 250 Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Nghiên cứu Y học vào nghiên cứu. Thai phụ được phỏng vấn đồng phụ đến thời điểm khám, được ghi nhận vào hồ ý tham gia nghiên cứu và thu thập các dữ liệu sơ bệnh án, là biến liên tục, đơn vị tính là năm. nghiên cứu theo mẫu phiếu thu thập được chấp - Tuổi thai: ghi nhận theo kết quả tính tuổi nhận bởi hội đồng y đức. thai của bác sĩ lâm sàng trên hồ sơ bệnh án, là Đối tượng nghiên cứu được phân bổ thành 3 biến liên tục, đơn vị tính là tuần. nhóm gồm nhóm TSG, nhóm THA, và nhóm - Huyết áp: được bộ phận thăm khám lâm khỏe mạnh thông qua quá trình khám. sàng đo và ghi nhận trên hồ sơ bệnh án tại thời - Nhóm THA: xác định khi huyết áp tâm thu điểm khám và làm xét nghiệm, là biến liên tục, ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 đơn vị tính là mmHg. mmHg (đo 2 lần cách nhau 4 giờ ở cánh tay - Giới: là biến đơn giá, chỉ gồm trị số nữ (thai trong tư thế ngồi). Hoặc huyết áp ≥ 160/110 trong phụ). 1 lần đo. Nhóm THA có tiền sử THA trước đó và Phân tích và xử lý số liệu không bao gồm các trường hợp TSG. Sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn để mô - Nhóm TSG: được xác định khi có THA theo tả biến số định lượng. Các biến số định tính tiêu chuẩn nêu trên, xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 được mô tả bằng tần số và tỉ lệ. Sự khác biệt biến của thai kỳ, kèm theo có Protein niệu (Protein số định lượng giữa các nhóm nghiên cứu được niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử đạm niệu xác định qua kiểm định ANOVA so sánh từng nhanh dương tính). cặp theo phương pháp Sidak. Sự khác biệt tỉ lệ - Nhóm khỏe mạnh: thai phụ không TSG và giữa các nhóm được xác định thông qua kiểm không THA. định Chi bình phương. Trong trường hợp không Cách tiến hành thỏa điều kiện sử dụng kiểm định chi bình Đối tượng nghiên cứu sau khi được lấy máu phương (có vọng trị nhỏ hơn 1 hoặc 20% vọng tĩnh mạch và nước tiểu làm các xét nghiệm trị
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 vào tình trạng có hay không có tăng huyết áp vậy với nhóm TSG là 75,7; nhóm THA là 68,8 và và tiền sản giật, từ đó phân ra 3 nhóm: khỏa thấp nhất là nhóm Khỏe mạnh 65,2 và có sự mạnh, tăng huyết áp nhưng chưa phải tiền sản khác biệt thống kê khi so sánh nhóm TSG với giật (THA) và nhóm được bác sĩ chẩn đoán là THA (p=0,001) và TSG với Khỏe mạnh (p tiền sản giật (TSG).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Nghiên cứu Y học TSG (n=53) THA (n=38) Khỏe mạnh (n=44) p1 p2 p3 ≤3,5 0 (0) 19 (50,0) 31 (70,4) Creatinin niệu ≥110 12 (22,6) 1 (2,6) 2 (4,6) 0,025 0,022 0,649
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 eGFR ước tính theo TSG (n=53) THA (n=38) Khỏe mạnh (n=44) p1 p2 p3 Theo Creatinin_Cystatin-C
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Nghiên cứu Y học hơn là việc thay đổi cả Ure và Creatinin, trong giá trị eGFR khi tính theo công thức dựa trên nghiên cứu này thì Ure có nồng độ cao hơn có ý nồng độ Creatinin, giới tính, độ tuổi, chủng tộc nghĩa khi so sánh giữa TSG với nhóm Khỏe của MDRD đều thu về kết quả bình thường và mạnh và TSG với nhóm THA. Có sự khác biệt so không thể đánh giá tổn thương thận ở nhóm với nghiên cứu của Niraula khi thay đổi Ure phụ nữ mang thai bằng công thức này bởi Creatinin của nhóm TSG so với nhóm Khỏe Creatinin chưa thay đổi qua ngưỡng bình mạnh trong nghiên cứu của Niraula không có ý thường và kể với công thức CKD-EPI 2009 cũng nghĩa thống kê(11) tuy nhiên cả Acid Uric và như vậy vì chỉ có sự góp mặt của duy nhất nồng Creatinin thì tương tự như nghiên cứu của Y độ Creatinin, điều này sẽ khiến ta dễ bỏ sót các Padma khi đều tăng ở nhóm TSG so với nhóm trường hợp tổn thương thận ở phụ nữ mang thai Khỏe mạnh(12). Mà như chúng ta đã biết, Acid khi Creatinin chưa tăng quá ngưỡng tham chiếu Uric tăng là một trong các tiêu chí của chẩn đoán bình thường. tiền sản giật đồng thời chất này tăng trên giới Cystatin C không bị ảnh hưởng bởi khối hạn bình thường ở nhóm đối tượng này nên sẽ lượng cơ, chủng tôc, chế độ ăn uống, giới tính, dễ tầm soát và theo dõi(1) còn Creatinin có tăng tuổi tác(16,17), các biến số này có trong hệ thống nhưng trong giới hạn bình thường nên sẽ rất khó công thức tính eGFR nên có thể chắc rằng để bác sĩ lâm sàng phát hiện các bất thường khi Cystatin C độc lập và sẽ không bị ảnh hưởng khi thai phụ có TSG. đánh giá eGFR, công thức CKD-EPI 2012 tính độ Một điểm chung trong 2 nghiên cứu dẫn lọc cầu thận ước đoán bằng Cystatin C ra đời chứng vừa nêu ở trên là nồng độ Cystatin C ở cũng vì lẽ đó, và để tránh bị ảnh hưởng bởi chỉ nhóm TSG cao nhất và đến nhóm THA, cuối một yếu tố biến số là nồng độ Cystatin C thì cùng là nhóm Khỏe mạnh (không THA và TSG). công thức kết hợp cả Creatinin và Cystatin C Một số thống kê Y học trên thế giới cũng đã chỉ cũng được dẫn chứng và đưa ra. ra điều này và được tác giả Bellos và các cộng sự Qua các công thức và kết quả có thể thấy tổng hợp lại(13). Cystatin C sản xuất bởi các tế bào Cystatin C ghi nhận có tương quan nghịch với có nhân trong cơ thể, lọc tự do qua cầu thận, tái eGFR, kể cả với công thức không có mặt hấp thu và chuyển hóa tại ống thận nên ở TSG Cystatin C thì mối tương quan trong nghiên bất thường về thận làm thay đổi nồng độ cứu này ghi nhận được cũng ở mức độ trung Cystatin C, thay đổi huyết động và nội mô cầu bình. Qua việc đánh giá cùng một thời điểm thận cũng góp phần làm tăng nồng độ Cystatin Cystatin C với Creatinin, có thể thấy với đối C ở TSG(12). tượng TSG khi chưa tăng cao nồng độ Creatinin niệu có sự gia tăng trong thời kỳ Creatinin thì nồng độ Cystatin đã tăng, hay nói mang thai(14), tuy nhiên ở nhóm TSG do nồng độ cách khác Cystatin C đánh giá suy giảm chức đạm niệu tăng trong nước tiểu là rất cao, nên năng thận sớm hơn Creatinin(18), từ đó với dẫn đến khi so sánh tỷ lệ A/C ở nhóm TSG sẽ công thức kết hợp Creatinin và Cystatin C sẽ cao hơn rất nhiều, điều này cũng phù hợp cũng cho ra được 12 đối tượng (22,6%) có sự ghi như góp phần dự báo về các kết cục bất lợi của nhận giảm độ lọc cầu thận dưới 60 các thai kỳ có đạm niệu(15). ml/phút/1,73m2 và việc phân luồng theo dõi Tương quan giữa các công thức ước đoán độ thai phụ có tổn thương thận sẽ tốt hơn, đúng lọc cầu thận và giữa Cystatin C với các công với những nghiên cứu trước đây(11,12) đã ghi thức này nhận một phần nào đó việc suy giảm độ lọc Nghiên cứu lấy ngưỡng cắt chung cho các cầu thận ở phụ nữ mang thai có TSG. Trong trường hợp được xem là tổn thương thận khi đó, cơ chế bệnh sinh trong tăng huyết áp ở eGFR
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 ảnh hưởng nội mô cầu thận, sự bào mòn của 5. Stevens LA, Manzi J, Levey AS, Chen J, et al (2007). "Impact of creatinine calibration on performance of GFR estimating màng đáy cầu thận làm giảm khả năng lọc gây equations in a pooled individual patient database". Am J Kidney suy giảm độ lọc(19). Dis, 50(1):21-35. 6. Vũ Quang Huy, Cao Thị Vân, Diệp Quảng Minh, Tạ Tấn Vũ Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu (2014). "So sánh sự tương quan giữa độ lọc cầu thận ước tính Cỡ mẫu đã đủ phân tích do đều ghi nhận (eGFR) sử dụng công thức MDRD và công thức Cockroft Gault với độ thanh lọc Creatinin". Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, được các mối tương quan có ý nghĩa thống kê. 18(3):283-288. Nghiên cứu giúp đánh giá sự tương quan 7. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, et al (2009). "A new equation to estimate glomerular filtration rate". Ann Intern nhất định của một dấu hiệu mới hơn về thận Med, 150(9):604-612. trên đối tượng phụ nữ mang thai và có thể xem 8. Inker LA, Eckfeldt J, Levey AS, Leiendecker-Foster C, et al xét một cách thức mới hơn đánh giá độ lọc cầu (2011). "Expressing the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) cystatin C equations for thận ở đối tượng này. estimating GFR with standardized serum cystatin C values". Các đối tượng tham gia chưa thực sự trải Am J Kidney Dis, 58(4):682-684. 9. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, Feldman HI, et al (2008). đều ở các tuổi thai trên 20-30 tuần, chủ yếu tập "Estimating GFR using serum cystatin C alone and in trung nhiều hơn ở các nhóm tuổi thai sau 30 combination with serum creatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD". Am J Kidney Dis, 51(3):395-406. tuần. Do đó kết quả nghiên cứu hạn chế về khả 10. Kintiraki E, Papakatsika S, Kotronis G, Goulis DG, et al (2015). năng ngoại suy trong khoảng tuổi thai 20-30. "Pregnancy-Induced hypertension". Hormones, 14(2):211-223. Đề tài thực hiện trên một bệnh viện có thể 11. Niraula A, Lamsal M, Baral N, Majhi S, et al (2017). "Cystatin-C as a Marker for Renal Impairment in Preeclampsia". J Biomark, ảnh hưởng đến khả năng ngoại suy cho các bệnh pp.7406959. viện khác. Do đó cần tiếp tục đánh giá trên các 12. Padma Y, Aparna VB, Kalpana B, Ritika V, et al (2013). "Renal markers in normal and hypertensive disorders of pregnancy in bệnh viện khác để nâng cao khả năng ngoại suy. Indian women: a pilot study". Int J Reprod Contracept Obstet KẾT LUẬN Gynecol, 2(4):514-520. 13. Bellos I, Fitrou G, Daskalakis G, Papantoniou N, et al (2019). Dù cần thêm nhiều nghiên cứu khác để đánh "Serum cystatin-c as predictive factor of preeclampsia: A meta- giá thêm nhưng có thể thấy xét nghiệm Cystatin analysis of 27 observational studies". Pregnancy Hypertens, 16:97-104. C đã góp phần phản ánh bất thường về chức 14. Bộ Y tế (2014). "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành năng thận của phụ nữ mang thai, sàng lọc THA Hóa sinh". Quyết định 320/QĐ-BYT ngày 23/01/2014. và TSG đồng thời giám sát chặt chẽ và chẩn 15. Jayaballa M, Sood S, Alahakoon I, Padmanabhan S, et al (2015). "Microalbuminuria is a predictor of adverse pregnancy đoán sớm suy thận hơn Creatinin ở nhóm đối outcomes including preeclampsia". Pregnancy Hypertens, tượng này. Khi sử dụng trong công thức độ lọc 5(4):303-307. 16. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, Hillege HL, et al (2004. cầu thận ước đoán (eGFR) đơn lẽ hay kết hợp "Factors influencing serum cystatin C levels other than renal với Creatinin đều góp phần không bỏ sót các function and the impact on renal function measurement". trường hợp giảm độ lọc cầu thận và tổn thương Kidney Int, 65(4):1416-1421. 17. Kumaresan R, Giri P (2011). "A comparison of serum cystatin C thận ở phụ nữ mang thai để có kế hoạch quản lý and creatinine with glomerular filtration rate in Indian patients và giảm nguy cơ cho thai phụ và thai nhi. with chronic kidney disease". Oman Med J, 26(6):421-425. 18. Babay Z, Al-Wakeel J, Addar M, Mittwalli A, et al (2005). TÀI LIỆU THAM KHẢO "Serum cystatin C in pregnant women: reference values, 1. Bộ Y tế (2015). "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản reliable and superior diagnostic accuracy". Clin Exp Obstet phụ khoa". Quyết định 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015. Gynecol, 32(3):175-179. 2. Noris M, Perico N, Remuzzi G (2005). "Mechanisms of disease: 19. Seccia TM, Caroccia B, Calò LA (2017). "Hypertensive pre-eclampsia". Nat Clin Pract Nephrol, 1(2):98-114. nephropathy. Moving from classic to emerging pathogenetic 3. Roberts JMPG, Cutler JA, Lindheimer MD (2003). "Summary of mechanisms". J Hypertens, 35(2):205-212. the NHLBI working group on research on hypertension during pregnancy". Hypertens Pregnancy, 22:109-127. Ngày nhận bài báo: 15/07/2021 4. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, et al (2012). "Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/09/2021 and cystatin C". N Engl J Med, 367(1):20-29. Ngày bài báo được đăng: 15/10/2021 256 Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học