QUẢN LÝ THAI KỲ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG KHỞI PHÁT SỚM: CẬP NHẬT TỪ KHUYẾN CÁO Trần Thụy Hương Quỳnh1, Đỗ Đăng Trường1, Nguyễn Thanh Hưng2, Nguyễn Long3 1 Khoa Y, Đại học quốc gia thành phố Hồ Chí Minh 2 Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 3 Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh MỞ ĐẦU Tiền sản giật là một rối loạn tăng huyết áp thai kỳ gây biến chứng lên tới 10% thai kỳ trên toàn thế giới, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 50-60 nghìn ca tử vong liên quan đến tiền sản giật (Sibai 2011). Tiền sản giật nặng có thể gây ra nhiều biến chứng cấp và mạn cho cả thai phụ và thai nhi. Các biến chứng của thai phụ bị tiền sản giật nặng bao gồm phù phổi, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, đông máu, suy thận và tổn thương võng mạc; các biến chứng của thai nhi gồm IUGR, suy thai, thai chết lưu, sanh non tháng và tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh (Sibai 2003). Tiền sản giật nặng xảy ra trước tuần thứ 34 của thai kỳ được gọi là khởi phát sớm và thường đi kèm với bệnh suất và tử suất cao ở cả thai phụ và thai nhi (Sibai 2007). Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp ở các trường hợp này vẫn còn là một thách thức trong thực hành sản khoa hiện nay. Chấm dứt thai kỳ ngay sẽ giúp tránh được các biến chứng nặng xảy ra trên thai phụ. Tuy nhiên, ở các thai kỳ non tháng, lựa chọn dưỡng thai (ở các cơ sở y tế có đủ điều kiện) sẽ giúp cho thai nhi giảm được các biến chứng sau sanh. Nội dung bài viết này sẽ cập nhật các khuyến cáo lâm sàng giúp cho việc quản lý thai kỳ tiền sản giật nặng được tối ưu cho cả thai phụ và thai nhi. QUẢN LÝ LÝ TƯỞNG Với các trường hợp tiền sản giật nặng có tuổi thai từ 34 tuần trở lên hoặc các trường hợp mà tình trạng mẹ hoặc tình trạng thai không ổn định ở bất kể tuổi thai nào, chấm dứt thai kỳ được chỉ định ngay khi ổn định xong tình trạng mẹ (ACOG 2013).
Với các trường hợp tiền sản giật nặng 33 tuần 6 ngày có tình trạng mẹ và thai ổn định, dưỡng thai được khuyến cáo thực hiện ở những nơi có đầy đủ nguồn lực để xử trí các vấn đề cho thai phụ và thai nhi sau khi sanh (Biểu đồ 1). Lưu ý: chỉ định dùng thuốc hạ áp khi huyết áp tâm thu ≥ 150 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 100 mmHg. Biểu đồ 1. Quản lý các trường hợp tiền sản giật nặng 33 tuần 6 ngày (ACOG 2013)
SỬ DỤNG CORTICOID ĐỂ TRƯỞNG THÀNH PHỔI THAI NHI Mặc dù bằng chứng ở những trường hợp tiền sản nặng được dưỡng thai còn ít, nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng về các trường hợp mang thai kèm tăng huyết áp đã kết luận điều trị corticosteroid trước khi sinh làm giảm nguy cơ xảy ra hội chứng suy hô hấp (RR=0,50; KTC 95%: 0,35-0,72), tử vong sơ sinh (RR=0,50; KTC 95%: 0,29-0,87) và xuất huyết não (RR=0,38; KTC 95%: 0,17-0,87) (Roberts 2017). Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên các các thai phụ có thai kỳ trong khoảng 26-34 tuần bị tiền sản giật nặng, việc dùng betamethasone hàng tuần (trung bình khoảng 1,7 liều) giúp giảm tần suất hội chứng suy hô hấp (RR=0,53; KTC 95%: 0,35 -0,82) và xuất huyết não thất (RR=0,35; KTC 95%: 0,15-0,86) (Amorim 1999). Nếu trước đó thai phụ chưa được áp dụng điều trị corticoid, và nếu xem xét thấy việc điều trị này có lợi cho thai nhi thì nên sử dụng corticoid trước khi sinh. Khuyến cáo ACOG 2013: Với thai phụ bị tiền sản giật nặng có tuổi thai từ 34 tuần trở xuống được điều trị dưỡng thai thì việc sử dụng corticosteroids để trưởng thành phổi thai nhi là được khuyến nghị. VẤN ĐỀ ĐẠM NIỆU Tiểu đạm ở mức nặng ở thai phụ bị tiền sản giật nặng được điều trị dưỡng thai không liên quan đến các kết cục nặng xảy ra sau này (nếu có). Trong một nghiên cứu gồm 42 thai phụ tiểu đạm ở mức nặng (được định nghĩa là ≥ 5g/ 24 giờ) kéo dài trong suốt thời gian mang thai, các biến chứng của thai phụ không tăng lên và tình trạng rối loạn chức năng thận sẽ chấm dứt trong vòng 3 tháng sau sinh. Một nghiên cứu khác phân thai phụ bị tiền sản giật nặng theo mức độ nặng của đạm niệu: nhẹ (10g/24 giờ). Không có sự khác biệt về tỉ lệ sản giật, nhau bong non, phù phổi, hội chứng HELLP, tử vong sơ sinh, hoặc bệnh suất sơ sinh giữa các nhóm. Mặc dù lượng đạm niệu tăng theo thời gian, nó không tiên đoán được thời gian có thể dưỡng thai thêm hay các kết cục chu sinh. Trên cơ sở những dữ liệu này, chỉ riêng
biểu hiện tiểu đạm nặng và mức độ thay đổi đạm niệu không được coi là tiêu chí để không thực hiện hay chấm dứt điều trị dưỡng thai. Khuyến cáo ACOG 2013: Với thai phụ có tiền sản giật nặng, chỉ định chấm dứt thai kỳ sớm không dựa trên lượng đạm niệu hoặc thay đổi lượng đạm niệu. THEO DÕI TÌNH TRẠNG THAI PHỤ VÀ THAI NHI Trong suốt quá trình dưỡng thai, tình trạng thai phụ và thai nhi nên được theo dõi thường xuyên (ACOG 2013). Nội dung cụ thể như sau: Theo dõi ở thai phụ: - Sinh hiệu, lượng dịch nhập và lượng nước tiểu tối thiểu mỗi 8 giờ. - Các triệu chứng cơ năng của tiền sản giật nặng (nhức đầu, rối loạn thị giác, đau sau xương ức, khó thở và thở gấp, nôn và buồn nôn, đau thượng vị) tối thiểu mỗi 8 giờ. - Xác định có hay không sự hiện diện của các cơn gò tử cung, vỡ ối, đau bụng, ra huyết tối thiểu mỗi 8 giờ. - Xét nghiệm cận lâm sàng (công thức máu và số lượng tiểu cầu, men gan, creatinine huyết tương) mỗi ngày. Tuy nhiên, các xét nghiệm trên có thể làm cách ngày nếu kết quả ổn định và thai phụ không có triệu chứng. Theo dõi tình trạng thai nhi: - Cử động thai, non-stress test và gò tử cung mỗi ngày. - Trắc đồ sinh vật lý 2 lần mỗi tuần. - Đánh giá sự phát triển của thai nhi 2 lần mỗi tuần; và nếu nghi ngờ thai chậm tăng trưởng, Doppler động mạch rốn nên thực hiện mỗi 2 tuần. CHẤM DỨT THAI KỲ TRONG QUÁ TRÌNH DƯỠNG THAI Dưỡng thai ở thai kỳ từ 28 đến 33 tuần 6 ngày là nhằm giảm các nguy cơ cho thai nhi do việc sinh non tháng gây ra, và nên thực hiện ở nơi có đầy đủ các nguồn lực cần thiết (Sibai 2011). Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, chấm dứt thai kỳ được chỉ định nhằm đảm bảo an toàn cho thai phụ và lợi ích cho thai nhi là nhiều
hơn so với việc tiếp tục dưỡng thai. Các nguyên nhân sau cần phải chấm dứt thai kỳ ngay sau khi tiến hành các bước ổn định tình trạng thai phụ (ACOG 2013). Các nguyên nhân từ thai phụ: - Tái diễn tình trạng tăng huyết áp trầm trọng. - Tái diễn các triệu chứng cơ năng của tiền sản giật nặng. - Suy thận tiến triển (nồng độ creatinine huyết tương lớn hơn 1,1 mg/dL hay tăng gấp đôi trong bối cảnh thai phụ không mắc các bệnh khác về thận). - Giảm tiểu cầu kéo dài hoặc hội chứng HELLP kéo dài. - Phù phổi. - Sản giật. - Nghi ngờ nhau bong non. - Chuyển dạ không thể trì hoãn được hay vỡ ối. Các nguyên nhân từ thai nhi: - Thai nhi chạm mốc 34 tuần. - Thai chậm tăng trưởng nặng (ước lượng cân nặng thai nhi qua siêu âm dưới bách phân vị thứ 5). - Thiểu ối kéo dài (độ sâu khoang ối lớn nhất dưới 2cm). - Trắc đồ sinh vật lý thai nhi từ ngưỡng 4/10 trở xuống tối thiểu sau 2 lần đánh giá cách nhau 6 giờ. - Đảo ngược dòng Doppler động mạch rốn cuối thì tâm trương. - Non-stress test có nhịp giảm muộn lặp lại hoặc nhịp giảm bất định lặp lại. - Thai chết lưu. KẾT LUẬN Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ vẫn còn là một vấn đề sức khỏe có ảnh hưởng lớn trên toàn thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Tiền sản giật nặng khởi phát sớm, dù xuất hiện đơn độc hay chồng lấp cùng với những bệnh lý huyết áp khác, cũng luôn là yếu tố nguy cơ gây ra các biến chứng, tăng tỉ suất bệnh tật và tử vong. Những khuyến cáo trên từ Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ có thể làm thay đổi định hướng điều trị của các bác sĩ lâm sàng trước một trường hợp tiền sản giật nặng khởi phát sớm, giúp tối ưu hóa cho cả thai phụ và thai nhi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2013). Hypertension in Pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’s Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol, 122:1122-1131. 2. Amorim MM, Santosa LC, Faúndes A (1999). Corticosteroid therapy for prevention of respiratory distress syndrome in severe preeclampsia. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 180(5):1283-8. 3. Ganzevoort W, Sibai BM (2011). Temporising versus interventionist management (preterm and at term). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 25:463-76. 4. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Cote AM, Chen I, Von DP (2009). Expectant management of severe preeclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertens Pregnancy, 28:312-47. 5. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR (2017). Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. The Cochrane Library. 6. Sibai BM (2003). Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol, 102:181-92. 7. Sibai BM, Barton JR (2007). Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 196(6):514-e1. View publication stats