TỔNG QUAN Y VĂN Xét nghiệm ADN HPV và test Hybrid Capture 2 trong sàng lọc ung thư cổ tử cung Nguyễn Vũ Quốc Huy* * PGS. TS. BS. Giảng viên chính Bộ môn Phụ Sản, Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Huế. Email: nvqhuy@huemed-univ.edu.vn; nguyenhuy99@gmail.com Tóm tắt Mặc dù vaccin phòng nhiễm HPV đã và đang được đưa vào sử dụng với độ che phủ tăng dần, dự phòng ung thư cổ tử cung vẫn đòi hỏi công tác sàng lọc được thực hiện thường xuyên và rộng khắp. Dựa trên cơ sở các hiểu biết về sinh học phân tử và proteomic của HPV, các test phát hiện HPV đã được phát triển, đặc biệt các test phát hiện ADN HPV nguy cơ cao đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và được chứng minh có giá trị trong dự phòng ung thư cổ tử cung. Các kỹ thuật phân tử phát hiện ADN HPV có thể được chia thành hai nhóm: có khuếch đại và không khuếch đại. Test dùng trong nghiên cứu lâm sàng và ứng dụng lâm sàng thường là test khuếch đại, còn được chia thành 2 nhóm nhỏ là khuếch đại tín hiệu và khuếch đại chính bộ gen của HPV. Hai test đại biểu cho nhóm test khuếch đại là Hybrid Capture 2 (HC2, Qiagen, USA) và Polymerase Chain Reaction (PCR). Hybrid Capture 2 sử dụng phản ứng lai DNA đi kèm với khuếch đại tín hiệu là test được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Cộng đồng châu Âu cấp phép lưu hành và sử dụng rộng rãi trên thế giới. HC2 sử dụng mồi ARN để phát hiện nhiễm bất kỳ týp nào trong số 13 týp HPV nguy cơ cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 68). Bên cạnh phương pháp kinh điển đã được sử dụng lâu nay là tế bào cổ tử cung, ứng dụng test ADN HPV phối hợp với phương pháp soi cổ tử cung hoặc quan sát cổ tử cung với acid acetic có thể cho phép triển khai các chiến lược tiếp cận mới với độ che phủ cao hơn và đạt được mục đích phát hiện – chẩn đoán – điều trị một cách hữu hiệu hơn. Từ khóa: HPV, Hybrid Capture 2, sàng lọc ung thư cổ tử cung. Mở đầu phổi), nhiễm virus viêm gan B (HBV) (ung thư gan), nguy cơ do HPV gây ra cao hơn Điều kiện tiên quyết để hình thành tổn thương nhiều. Nguy cơ tương đối của ung thư phổi tiền ung thư và ung thư cổ tử cung (UTCTC) do hút thuốc lá vào khoảng 10 lần, nhiễm đã được khẳng định là nhiễm HPV nguy cơ cao. Nhiễm HPV mạn tính là giai đoạn trung HBV và ung thư gan khoảng 50 lần nhưng gian trên con đường phát triển ung thư xâm lên đến khoảng 300–500 lần giữa nhiễm lấn cổ tử cung. Đây là tình huống duy nhất HPV và ung thư cổ tử cung. Mối liên hệ chặt trong lĩnh vực ung thư học, chưa có một chẽ giữa nhiễm HPV và UTCTC đã dẫn đến ung thư nào ở người có được một mối quan hai dạng dự phòng: (1) sàng lọc nhiễm HPV hệ chặt chẽ với virus như vậy. So sánh với như là một dấu chỉ điểm của tổn thương tiền các yếu tố nguy cơ khác đã biết trong các UTCTC (CIN), (2) chủng vaccin HPV để dự ung thư ở người như hút thuốc lá (ung thư phòng sự hình thành các tổn thương này.1 11
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Đặc điểm sinh học phân tử và miễn giai đoạn muộn hơn trong chu trình cuộc đời dịch học của HPV của virus, E5 có vai trò trong cả hai giai đoạn sớm và muộn. Các protein E6 và E7 tác động Đặc điểm sinh học phân tử đến một loạt các yếu tố điều hòa âm tính của Papillomavirus là các virus ADN, hình cầu, chu trình tế bào, đặc biệt lên p105Rb và p53. không có vỏ, đường kính 52–55 nm. Tiểu Trong chu kỳ cuộc đời của virus, E6 và E7 thể virus gồm một phân tử ADN chuỗi kép đảm bảo cho việc duy trì sự ổn định của cấu có khoảng 8000 cặp base (base-pairs - bp) trúc và kích thích các tế bào đang biệt hóa gắn kết với histon và nằm trong một capsid vào lại pha S. Các protein L1 và L2 tổ hợp để protein. Capsid được tạo thành từ hai protein tạo thành capsid bao quanh bộ gen trong giai cấu trúc —L1 (55 kDa; chiếm 80% tổng đoạn hình thành hạt virus. protein của virus) và L2 (70 kDa), cả hai Trong các trường hợp nhiễm trùng tồn tại được mã hóa bởi các gen của virus. Có thể dai dẳng do HPV nguy cơ cao, ADN HPV sản xuất các tiểu thể giống virus (virus-like có thể tích hợp vào bộ gen tế bào vật chủ, particles - VLPs) bằng cách tạo ra L1 đơn dẫn đến sự cắt bỏ các gen không cần thiết, có thuần hoặc phối hợp với L2. tác dụng điều hòa của virus như gen E2, E4, Bảng 1. Các týp HPV sinh dục và nguy cơ sinh E5, L1 và L2. Do E2 mã hóa protein ức chế ung thư chuyển mã của E6 và E7, E2 mất đi làm cho Nguy cơ thấp 6, 11, 40, 42-44, 53-55, 66 E6 và E7 trở thành các protein được giải mã Nguy cơ cao 16, 18, 31, 33, 45, 26, 35, chính trong tế bào bị nhiễm. Các protein E6 51-52, 56, 58, 61, 67-70 và E7 làm bất hoạt các gen ức chế khối u p53 và retinoblastoma (Rb), phá vỡ điều hòa chu Bộ gen của tất cả các týp HPV đều chứa trình tế bào. Từ đó tế bào bị nhiễm HPV nguy 8 khung đọc mở (ORF). ORF có thể được cơ cao sẽ mất ổn định bộ gen, có thể dẫn đến chia thành 3 vùng chức năng: vùng giải mã sự tiến triển thành ung thư. sớm (E) mã hóa các protein E1–E7 cần cho sự nhân lên của virus; vùng giải mã muộn Đặc điểm miễn dịch học (L) mã hóa các protein cấu trúc (L1–L2) cần HPV tỏ ra rất hữu hiệu trong việc thoát khỏi thiết cho sự tổ hợp hạt virion và một phần hệ thống miễn dịch của vật chủ, do nó không không mã hóa, được gọi là vùng kiểm soát lưu hành trong máu, không gây chết tế bào dài (LCR), chứa các yếu tố cần thiết cho sự hay nhiễm hệ thống. Virus nhiễm vào các tế nhân lên và chuyển mã của ADN virus. bào đáy, sẽ trưởng thành thành tế bào biểu mô và sau đó diễn ra hiện tượng chết tế bào Protein E1 và E2 của HPV có chức năng được lập chương trình. Các virus mới được yếu tố nhận dạng nguồn gốc của sự nhân lên; giải phóng ngay thời điểm chết tự nhiên của E2 cũng là yếu tố điều hòa chính của hoạt tế bào, do đó hệ thống miễn dịch không ghi động chuyển mã gen. E4 lại tham gia vào nhận sự kiện vừa diễn ra như một dấu hiệu nguy hiểm. Kết quả là đáp ứng miễn dịch tại chỗ sẽ không được khởi động. Mặc dù vậy đa số trường hợp nhiễm HPV sẽ được thải trừ một cách tự nhiên. Cơ chế của hiện tượng này chưa được hiểu tường tận, nhưng người ta cho rằng miễn dịch qua trung gian tế bào bẩm sinh đóng một vai trò ban đầu, sau đó là Hình 1: Bản đồ gen của HPV - 16 đáp ứng kháng thể. Một thời gian sau nhiễm 12
TỔNG QUAN Y VĂN tự nhiên ban đầu người ta phát hiện kháng thể thành 2 nhóm nhỏ là khuếch đại tín hiệu và trung hòa với nồng độ thấp trong huyết thanh khuếch đại chính bộ gen của HPV. Hai test và dịch tiết cổ tử cung-âm đạo. Tuy vậy nồng đại biểu cho nhóm test khuếch đại là Hybrid độ kháng thể sau nhiễm tự nhiên không đủ để Capture 2 và Polymerase Chain Reaction bảo vệ ở các lần nhiễm sau.2 (PCR).4 Phản ứng PCR dựa trên nguyên lý khuếch Dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung đại đoạn ADN mục tiêu thông qua cơ chế Dự phòng thứ cấp bao gồm phát hiện các phản ứng enzyme, sử dụng mồi dò cho một tổn thương tiền UTCTC và điều trị chúng. đoạn của hệ gene – thường là PGMY9/11 Các phương pháp hiện được dùng trong phát primers hoặc GP5+/6+ primers để khuếch hiện các tổn thương tiền UTCTC bao gồm đại vùng L1 của hệ gen HPV. Phản ứng PCR xét nghiệm tế bào cổ tử cung, quan sát cổ tử rất nhạy, có thể phát hiện sự hiện diện của cung với dung dịch acid acetic hoặc dung virus ở nồng độ 10 copies, tuy nhiên cần có dịch Lugol và xét nghiệm HPV. Sau khi được một số điều kiện tiên quyết để đảm bảo chất phát hiện, tổn thương tiền ung thư có thể lượng, đó là ADN phải được tinh sạch, trong được điều trị bằng các phương pháp cắt bỏ quá trình phản ứng không có hiện tượng ức (khoét chóp bằng dao, dao điện, laser, LEEP) chế emzyme và cần có chứng nội kiểm. Một hoặc phá hủy (áp lạnh, hóa hơi bằng laser). số trường hợp khi bộ gen của HPV đã tích hợp vào gen tế bào vật chủ sẽ xảy ra hiện Xét nghiệm ADN HPV và test Hybrid tượng mất đoạn ở vùng L1, do đó có thể dẫn capture 2 đến khả năng âm tính giả. Xét nghiệm ADN HPV Test Hybrid Capture 2 dựa trên nguyên lý Do không thể nuôi cấy virus HPV theo kiểu khuếch đại tín hiệu, trong đó phức hợp lai kinh điển và các test huyết thanh có độ nhạy ARN-ADN được phát hiện do liên kết đồng rất thấp, chẩn đoán nhiễm HPV đòi hỏi phải thời với nhiều kháng thể, tín hiệu có thể được phát hiện bộ gen của nó trong mẫu bệnh khuếch đại lên đến 3000 lần tùy thuộc vào phẩm từ cổ tử cung. Bệnh phẩm có thể do chiều dài của đoạn mục tiêu phát hiện. Mồi cán bộ y tế hoặc do chính khách hàng/bệnh dò ARN trong kỹ thuật HC2 là cho toàn hệ nhân tự lấy. gene, vì vậy có thể ngăn chặn kết quả âm tính giả, đặc biệt do đột biến mất đoạn vùng L1. Các kỹ thuật phân tử phát hiện ADN HPV có thể được chia thành hai nhóm: có khuếch Test Hybrid Capture 2 đại và không khuếch đại. Test dùng trong Hybrid Capture 2 (HC2, Qiagen, USA) sử nghiên cứu lâm sàng và ứng dụng lâm sàng dụng phản ứng lai ADN đi kèm với khuếch thường là test khuếch đại, còn được chia đại tín hiệu là test được Cơ quan quản lý Bảng 2. Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung3 Đặc điểm Tế bào học cổ điển Test HPV VIA Độ nhạy 47-62% 66-100% 67-79% Độ đặc hiệu (phát hiện 60-95% 62-96% 49-86% tổn thương CIN2+) Số lần khám cần thiết để ≥2 ≥2 1 hoặc 2 sàng lọc và điều trị 13
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Hình 2: Các bước cơ bản của kỹ thuật Hybrid Capture 2 thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Cộng đoán của test so với đầu ra lâm sàng cuối đồng châu Âu cấp phép lưu hành và sử dụng cùng, là tổn thương từ mức độ CIN2 trở lên rộng rãi trên thế giới. HC2 sử dụng các mồi ở cổ tử cung. Để đạt được độ nhạy lâm sàng ARN để phát hiện nhiễm bất kỳ týp nào trong cao, một test phải có giá trị ngưỡng đủ mạnh số 13 týp HPV nguy cơ cao (16, 18, 31, 33, để phân biệt việc nhiễm HPV có ý nghĩa về 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 68). mặt lâm sàng với một sự hiện diện ADN Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm HC2 có HPV mà không liên quan đến bệnh lý cổ tử thể đến từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm cung trong tương lai. Dữ liệu từ 16 nghiên mẫu lấy bằng dụng cụ DNA PAP Cervical cứu đã công bố cho thấy độ nhạy lâm sàng Sampler, mẫu chứa trong dung dịch Female trung bình của kỹ thuật PCR là 82%, HC2 Swab Collection Kit, dung dịch Hologic có độ nhạy trong phát hiện tổn thương CIN3 ThinPrep System PreservCyt® hoặc dung hoặc ung thư xâm lấn lên đến 94% trong thời dịch BD SurePath Preservative Fluid (chỉ gian tích lũy 2 năm.5 dành cho HPV nguy cơ cao). Bên cạnh đó, Số copy ADN virus tối thiểu trong mẫu để mẫu sinh thiết cổ tử cung cũng có thể sử dụng có kết quả test HC2 (+) là 5.000 copies, đây để thực hiện HC2. Dụng cụ lấy mẫu DNA là ngưỡng tốt hơn nhiều so với phản ứng PAP Cervical Sampler dạng bàn chải có hình PCR có độ nhạy phân tích ở ngưỡng 10-100 nón xoắn giúp thu thập được nhiều tế bào hơn copies. Bên cạnh đó HC2 cũng có độ nhạy cách lấy mẫu kinh điển, đồng thời các dữ liệu phân tích thấp nhất, giúp giảm thiểu tối đa nghiên cứu đã cho thấy có thể dùng cụ này nguy cơ lây nhiễm các ADN khác. cho việc tự lấy mẫu. Mẫu được tối ưu hóa HC2 cũng là test thương mại được xác nhận cho việc sàng lọc HPV, đồng thời có sẵn mẫu lâm sàng nhiều nhất trên toàn thế giới thông tế bào để cùng làm xét nghiệm tế bào học. qua hơn 300 nghiên cứu với gần 1.000.000 Sau khi lấy mẫu, các công đoạn chính của phụ nữ. kỹ thuật HC2 bao gồm làm biến tính, lai mồi, bắt giữ phức hợp lai, phát hiện phức hợp lai Giá trị của test Hybrid Capture 2 trong và tạo tín hiệu. sàng lọc UTCTC HC2 là test có độ nhạy lâm sàng rất cao. Độ Cuzick và cộng sự đã tổng hợp một số nghiên nhạy lâm sàng thể hiện chính xác khả năng cứu từ châu Âu và Bắc Mỹ cho đến năm 2006 của một xét nghiệm để chẩn đoán bệnh lý ở từ Bắc Mỹ và châu Âu, trong đó phụ nữ được cổ tử cung, bằng cách đo lường giá trị chẩn sàng lọc thường quy bằng tế bào học và test 14
TỔNG QUAN Y VĂN HPV được thực hiện song song.6 Test HPV nghiệm HPV lên tần suất và tỷ lệ tử vong do có độ nhạy cao hơn đáng kể trong việc phát UTCTC tại một Quận ở Ấn độ.9 Tổng cộng hiện CIN2+ so với tế bào học (96,1% so với đã có 131.746 phụ nữ khỏe mạnh trong độ 53,0%) nhưng kém đặc hiệu hơn (90,7% tuổi 30 - 59, được phân ngẫu nhiên thành 4 so với 96,3%). Độ nhạy của HPV là tương nhóm, được sàng lọc với xét nghiệm HPV đương nhau trong tất cả các nghiên cứu từ (34.126 phụ nữ) bằng kỹ thuật Hybrid các vùng khác nhau của châu Âu và Bắc Capture II (Qiagen), tế bào học (32.058), Mỹ, trong khi độ nhạy của tế bào học từ các VIA (34.074) hoặc chỉ khám phụ khoa thông nghiên cứu này có sự khác biệt lớn. Độ nhạy thường (31.488, nhóm chứng). Phụ nữ có kết của HPV cũng đồng nhất ở cả 3 độ tuowir quả sàng lọc bất thường được chỉ định soi cổ dưới 30, 30-49 cũng như từ 50 trở lên, còn độ tử cung và sinh thiết, tổn thương tiền ung thư nhạy của tế bào học ở nhóm 50 tuổi trở lên tỏ và ung thư được chỉ định điều trị theo chuẩn. ra tốt hơn (79,3% so với 59.6%). Độ đặc hiệu Nhóm xét nghiệm HPV phát hiện được 127 của cả hai phương phap gia tăng theeo tuổi. trường hợp ung thư (39 trường hợp từ giai Các tác giả kết luận dữ liệu từ các nghiên cứu đoạn II trở lên), so với 118 trường hợp ở này ủng hộ cho việc sử dụng test HPV như nhóm chứng (82 trường hợp từ giai đoạn II một test sàng lọc sơ cấp đơn độc, còn tế bào trở lên); tỷ suất nguy cơ phát hiện ung thư học sẽ dành cho việc khảo sát tiếp tục các muộn ở nhóm HPV là 0,47 (95% CI, 0.32 - trường hợp có test HPV (+). 0.69). Có 34 trường hợp tử vong do UTCTC Năm 2007, Mayrand và cộng sự đã so trong nhóm HPV, so với 64 trường hợp trong sánh 2 phương pháp xét nghiệm tế bào học nhóm chứng (tỷ suất nguy cơ 0,52; 95% CI, và HPV trên 10.154 phụ nữ trong độ tuổi 0.33 - 0.83). Các tác giả kết luận rằng thậm 30 – 69 từ Montreal và St. John’s, Canada chí trong điều kiện nguồn lực hạn chế, chỉ được phân ngẫu nhiên vào 1 trong 2 phương một vòng sàng lọc bằng xét nghiệm HPV pháp. Độ nhạy của test HPV cho CIN 2 hoặc cũng có thể giúp làm giảm số trường hợp 3 là 94,6% (95%CI, 84,2 - 100), trong lúc UTCTC giai đoạn muộn cũng như số trường độ nhạy của tế bào chỉ là 55,4% (95% CI, hợp tử vong. 33,6 – 77,2). Độ đặc hiệu của test HPV là Ronco và cộng sự (2010) đã báo cáo về thử 94,1% (95% CI, 93,4 – 94,8) và tế bào học là nghiệm ngẫu nhiên trên 47.001 phụ nữ sàng 96,8% (95% CI, 96,3 – 97,3; P
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Bảng 3. Khuyến cáo sàng lọc UTCTC của ACS/ASCCP/ASCP và USPSTF (3/2012). Đối tượng Phương pháp sàng lọc Xử trí theo kết quả sàng lọc < 21 tuổi Không sàng lọc 21 – 29 tuổi TBH mỗi 3 năm Xử trí theo Hướng dẫn ASCCP 2007. Tế bào âm tính hoặc HPV(-) + ASC- US: Làm lại tế bào sau 3 năm 30 – 65 tuổi TBH và HPV đồng thời mỗi 5 năm HPV(+) và ASC-US hoặc TBH LSIL trở lên: xử trí theo Hướng dẫn ASCCP 2007. HPV (+), TBH (-): Lựa chọn 1: làm lại 2 test sau 12 tháng Lựa chọn 2: Định danh HPV16 hoặc HPV16/18 Nếu HPV16 hoặc HPV16/18 (+), chuyển soi CTC Nếu HPV16 hoặc HPV16/18 (-), làm lại 2 test sau 12 tháng Cả hai âm tính hoặc HPV(+) và ASC-US: Sàng lọc bằng cả hai sau 5 năm TBH mỗi 3 năm HPV(+) và ASC-US hoặc TBH LSIL trở lên: xử trí theo Hướng dẫn ASCCP 2007. Tế bào âm tính hoặc HPV(-) + ASC- US: Làm lại tế bào sau 3 năm > 65 tuổi Ngưng sàng lọc nếu đủ điều kiện Cắt tử cung Không sàng lọc nếu không có tiền sử CIN2+ Sau tiêm vaccin HPV Như phụ nữ chưa tiêm vaccin của các nhóm phụ nữ với kết quả xét nghiệm Khuyến cáo sàng lọc UTCTC của ban đầu có ASC-US, tế bào học bình thường, USPSTF và ACS/ASCCP/ASCP HPV (+) và HPV (-) lần lượt là 6,41% (95% (2012) 12,13 CI, 5,00% - 8,21%), 1,27% (95% CI, 1,05% Tháng 3/2012, các tổ chức và cơ quan liên - 1,53%), 5,98% (95% CI, 4,80% - 7,43%) quan ở Hoa Kỳ, bao gồm U.S. Preventive và 0,90% (95% CI, 0,71% - 1,14%).11 Các Services Task Force (USPSTF), American tác giả kết luận rằng xét nghiệm HPV phối Cancer Society (ACS), American Society hợp với xét nghiệm tế bào học sau đó nếu for Colposcopy and Cervical Pathology HPV(+) để xác định các trường hợp có nguy (ASCCP); ASCP, American Society for cơ tức thời có tổn thương CIN3+ là một cách Clinical Pathology (ASCP) thống nhất đưa ra tiếp cận hiệu quả trong sàng lọc ung thư cổ khuyến cáo về sàng lọc UTCTC, trong đó tử cung, đặc biệt ở phụ nữ từ 30 tuổi trở lên. lần đầu tiên USPSTF khuyến cáo việc thực 16
TỔNG QUAN Y VĂN hiện đồng thời 2 test tế bào học và HPV cho - Sàng lọc phối hợp bằng tế bào cổ tử cung và đối tượng từ 30 tuổi trở lên. xét nghiệm HPV: Phối hợp xét nghiệm HPV và tế bào cổ tử cung có thể giúp tăng nhẹ độ Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn nhạy trong việc phát hiện CIN II-III so với thương tiền ung thư để dự phòng thứ xét nghiệm HPV đơn thuần. cấp UTCTC (Quyết định 1476/QĐ-BYT ngày 16/5/2011, Bộ Y tế)14 Lưu đồ sàng lọc phối hợp điều trị trong dự phòng UTCTC của Tổ chức Hiện nay một số test chẩn đoán có thể phát Y tế thế giới hiện các týp HPV nguy cơ cao sinh ung thư, chúng có thể được sử dụng trong lâm sàng Đầu tháng 12/2014, tại Hội nghị Phòng chống như là test sàng lọc sơ cấp riêng biệt hoặc ung thư thế giới tổ chức tại Melbourne, Tổ phối hợp với tế bào cổ tử cung. chức Y tế thế giới đã đưa ra ấn bản lần thứ 2 (cập nhật) của tài liệu “Comprehensive Kỹ thuật cervical cancer control - A guide to essential - PCR hoặc Hybrid Capture II (HC II) hoặc practice” với các hướng dẫn và lưu đồ làm bằng bệnh phẩm lấy từ âm đạo – cổ tử cung cơ sở cho các nhà hoạch định chính sách ra nhằm phát hiện một nhóm các týp HPV nguy quyết định về các chiến lược tiếp cập trong cơ cao sinh ung thư, còn gọi là kỹ thuật đặc dự phòng ung thư cổ tử cung.15 hiệu theo nhóm. Theo cách tiếp cận phối hợp sàng lọc và điều - PCR được dùng để định týp HPV bằng bệnh trị, dựa trên sự sẵn có của các phương pháp phẩm lấy từ âm đạo – cổ tử cung hoặc mảnh sàng lọc, xét nghiệm ADN HPV sẽ đóng một sinh thiết cổ tử cung. vai trò then chốt trong nhiều phương thức tiếp cận khác nhau (xem Sơ đồ 1). Xét nghiệm ADN HPV để sàng lọc sơ cấp: Xét nghiệm ADN HPV có độ nhạy cao và giá Kết luận trị dự báo âm tính cao. Nếu test ADN HPV Mặc dù vaccin HPV đã và đang được đưa vào (-), gần như không có nguy cơ hình thành sử dụng với độ che phủ tăng dần, dự phòng CIN III trong vòng 6 - 10 năm sau đó. Điều UTCTC vẫn đòi hỏi công tác sàng lọc được này cho phép giãn thời gian sàng lọc và giảm thực hiện thường xuyên và rộng khắp. Dựa số lần sàng lọc trong cuộc đời người phụ nữ. trên cơ sở các hiểu biết về sinh học phân tử và Xét nghiệm ADN HPV để sàng lọc bổ sung proteomic của HPV, các test phát hiện HPV - Phân biệt các trường hợp có bất thường tế đã được phát triển, đặc biệt các test phát hiện bào: Xét nghiệm HPV không có vai trò trong ADN HPV nguy cơ cao đã được ứng dụng phân biệt các trường hợp có bất thường tế bào rộng rãi trên thế giới và được chứng minh có rõ (có tổn thương CIN I-III), do một số lớn giá trị trong dự phòng ung thư cổ tử cung. các đối tượng này sẽ có kết quả HPV dương Bên cạnh phương pháp kinh điển đã được tính. Tuy nhiên nếu sử dụng test ADN HPV ở sử dụng lâu nay là tế bào cổ tử cung, ứng phụ nữ có các thay đổi tế bào không xác định dụng test ADN HPV phối hợp với phương rõ (ASC-US) sẽ có lợi ích lớn; đa số họ sẽ âm pháp soi cổ tử cung hoặc quan sát cổ tử cung tính đối với HPV, không cần soi cổ tử cung với acid acetic có thể cho phép triển khai các và/hoặc sinh thiết; chỉ một nhóm nhỏ phụ nữ chiến lược tiếp cận mới với độ che phủ cao có ASC-US bị nhiễm HPV và cần được thăm hơn và đạt được mục đích phát hiện – chẩn dò tiếp theo. đoán – điều trị một cách hữu hiệu hơn. 17
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Sơ đồ 1: Lưu đồ ra quyết định về các chiến lược sàng lọc phối hợp với điều trị Tài liệu tham khảo values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: Joint European 1. World Health Organization. Human papillomavirus cohort study. BMJ 2008 Oct;337:a1754. and HPV vaccines: technical nformation for policy- makers and health professional 2007; http://www. 9. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant who.int/reproductivehealth/ publications/ cancers/ K, Muwonge R, Budukh A, et al. HPV screening for RHR_08_14/en/. Accessed 16 Sept 2012. cervical cancer in rural India. N Engl J Med 2009; 360(14):1385-94. 2. Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR, de Sanjose S, Bruni L, et al. Epidemiology and 10. Ronco G et al. Efficacy of human papillomavirus natural history of human papillomavirus infections testing for the detection of invasive cervical cancers and type-specific implications in cervical neoplasia. and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised Vaccine 2008; 26(Suppl 10):K1-16. controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11: 249–57. 3. UICC, UNFPA, JHPIEGO, PATH, IPPF. 11. Castle PE et al, Clinical Human Papillomavirus Comprehensive cervical cancer prevention and Detection Forecasts Cervical Cancer Risk in control: programme guidance for countries, 2011. Women Over 18 Years of Follow-Up. J Clin Oncol. 2012 Sep 1;30(25):3044-50 4. Schiffman M et al. Human Papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. 12. Saslow D et al. American Cancer Society, American J Natl Cancer Inst 2011;103:1–16. Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening 5. Lorincz, HPV Testing by Hybrid Capture. Monsonego J(ed): Emerging Issues of HPV Guidelines for the Prevention and Early Detection Infections: From Science to Practice. Basel, of Cervical Cancer. Ca Cancer J Clin 2012;62:147- Karger, 2006: 54-62. 172. 6. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H, 13. U.S. Preventive Services Task Force. Ratnam S, et al. Overview of the European and Screening for Cervical Cancer. http://www. North American studies on HPV testing in primary u sp re ve n ti ve s e rv i ce sta s kfo r ce .o rg /u sp s tf/ cervical cancer screening. Int J Cancer. 2006 uspscerv.htm, accessed 26 Sept 2014. 1;119(5):1095-101. 14. Bộ Y tế (2011), “Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn 7. Mayrand MH et al. Human Papillomavirus DNA thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư versus Papanicolaou screening tests for cervical cổ tử cung”. cancer. N Engl J Med 2007;357:1579-88. 15. World Health Organization. Comprehensive 8. Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, cervical cancer control: a guide to essential practice Szarewski A, Munk C, et al. Long term predictive – 2nd ed, 2014, Geneva. 18