HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DỊ TẬT NGẮN ÂM ĐẠO BẰNG VẠT CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI Nguyễn Văn Tiến1, Lương Chấn Lập2, Tạ Thanh Liêu3, Võ Tiến Tân Nhi3, Nguyễn Duy Thư2, Đoàn Trọng Nghĩa2, Nguyễn Hoàng Duy Thanh2, Phan Xuân Minh Thịnh2, Nguyễn Hồng Hạnh2, Phan Viết Việt Bảo2, Phạm Ngọc Trung2, Trần Võ Vĩnh Phúc2, Nguyễn Thị Ngọc Yến2, Trần Quang Kiên2 TÓM TẮT 44 SUMMARY Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phụ khoa VAGINAL EXTENSION FOLLOWING thường gặp ở phụ nữ. Với sự phát triển của các RADICAL HYSTERECTOMY IN EARLY STAGE CERVICAL CANCER phương tiện tầm soát và vắc xin ngừa HPV, đa số Cervical cancer is a common gynecological những trường hợp ung thư cổ tử cung được phát cancer in women. With the development of hiện trong giai đoạn sớm. Phẫu thuật tạo hình di screening tools and HPV vaccines, most cases of tật ngắn âm đạo sau phẫu thuật cắt tử cung tận cervical cancer are detected at an early stage. gốc đang mở ra kỉ nguyên mới, giúp cải thiện Vaginal extension surgery after radical hysterectomy is opening a new era, helping to chức năng tình dục nữ, không làm tăng biến improve female sexual function, without chứng, không gia tăng đáng kể thời gian mổ so increasing complications, without significantly với chỉ phẫu thuật cắt tử cung tận gốc. increasing the operating time compared to radical Kết luận: Phẫu thuật tạo hình di tật ngắn âm hysterectomy. đạo sau phẫu thuật cắt tử cung tận gốc nên được Conclusion: Vaginal extension after radical hysterectomy should be considered in early stage cân nhắc thực hiện ở những bệnh nhân ung thư cervical cancer patients of sexually active age. cổ tử cung giai đoạn sớm, trong độ tuổi sinh hoạt tình dục. I. ĐẠI CƯƠNG Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phụ khoa thường gặp ở phụ nữ. Theo GLOBOCAN 2020, ung thư cổ tử cung có tỉ 1 BSCKII. Trưởng khoa Ngoại phụ khoa – Bệnh lệ mắc đứng hàng thứ 7, chiếm tỉ lệ viện Ung Bướu TP. HCM 6.6/100.000 dân, và tỉ lệ tử vong đứng hàng 2 Bác sĩ khoa Ngoại phụ khoa – Bệnh viện Ung thứ 8, 3.4/100.000 dân(1). Bướu TP. HCM 3 BSCKII. Phó Trưởng khoa Ngoại phụ khoa – II. TỔNG QUAN Y VĂN Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM Hiện nay với hiệu quả của việc tiêm ngừa Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hồng Hạnh vắc xin HPV và các chương trình tầm soát, Email: ambernguyen011192@gmail.com phần lớn các trường hợp mới phát hiện đều ở Ngày nhận bài: 25/9/2022 giai đoạn sớm và điều trị cắt tử cung tận gốc, Ngày phản biện: 30/9/2022 nạo hạch chậu 2 bên là 1 phẫu thuật tiêu Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 350
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 chuẩn cho các trường hợp này. Mặc dù có sớm. Nghiên cứu được tiến hành tại Đan tiên lượng tốt nhưng phẫu thuật cắt tử cung Mạch từ năm 1992 đến năm 1995, trên bệnh tận gốc lại ghi nhận thêm những liên quan về nhân 173 bệnh nhân từ 18 - 75 tuổi, đã trải rối loạn chức năng tình dục, biểu hiện như qua phẫu thuật cắt tử cung tận gốc kèm nạo giảm ham muốn, giảm kích thích và tiết hạch chậu 2 bên, đánh giá sau mổ FIGO IA2, nhờn, đau khi quan hệ, rối loạn cực khóai và IB1, IB2, IIA1 kèm giải phẫu bệnh sau mổ là giảm thoả mãn tình dục[2,3]. hạch chậu (-). Họ được khảo sát bằng cách Pernille T. Jensen M.D và các cộng sự đã trả lời bảng câu hỏi SVQ ở thời điểm tuần tiến hành nghiên cứu về ảnh hưởng đến chức thứ 5, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và năng tình dục ở những phụ nữ đã trải qua 24 tháng sau phẫu thuật. Kết quả trả lời sẽ phẫu thuật cắt tử cung tận gốc, nạo hạch được so sánh với nhóm chứng cùng độ tuổi chậu 2 bên do ung thư cổ tử cung giai đoạn trong dân số. Hình 1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 351
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 So với phụ nữ ở nhóm chứng, bệnh nhân suốt 2 năm đầu tiên sau khi quan hệ tình dục. gặp phải các vấn đề về cực khóai nghiêm Tình trạng thiếu quan tâm tình dục trong thời trọng và quan hệ tình dục không thoải mái do gian dài và không đủ bôi trơn âm đạo được kích thước âm đạo giảm trong 6 tháng đầu xác nhận bởi những thay đổi tự báo cáo của sau mổ, giao hợp đau trầm trọng trong 3 bệnh nhân 12 tháng sau mổ. Tuy nhiên, hầu tháng đầu và không thỏa mãn tình dục trong hết các bệnh nhân đã hoạt động tình dục trở 5 tuần sau mổ. Tình trạng thiếu quan tâm đến lại 12 tháng sau khi phẫu thuật (91%), mặc tình dục và sự bôi trơn đã được báo cáo trong dù tần suất quan hệ tình dục đã giảm[4]. Thật không may là việc phục hồi chức 0,05); đồng thời các chức năng tình dục cũng năng tình dục hay giảm thiểu nguy cơ rối được cải thiện dựa trên đánh giá theo thang loạn chức năng tình dục sau phẫu thuật cắt tử điểm FSFI (tổng điểm hay điểm của từng cung tận gốc ở những bệnh nhân ung thư cổ phần đều cao hơn ở nhóm có nối dài âm đạo, tử cung hiện nay vẫn chưa được quan tâm p < 0,05). Nghiên cứu này cũng cho thấy so đúng mức. với cắt tử cung tận gốc, thì thời gian mổ Để có thể quan hệ tình dục và đạt được thêm cho kỹ thuật nối dài âm đạo trung bình khóai cảm, chiều dài âm đạo thích hợp là một là 20 phút và lượng máu mất không khác biệt điều kiện tiên quyết. Tuy nhiên, âm đạo ngắn có ý nghĩa thống kê (p = 0,80)[12]. Một đi sau phẫu thuật cắt tử cung tận gốc vẫn là nghiên cứu khác của Ye và công sự đánh giá một điều than phiền dai dẵng ở bệnh nhân chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu ung thư cổ tử cung sau điều trị[5-9]. Để khắc thuật cắt tử cung tận gốc và nối dài âm đạo phục vấn đề này, kỹ thuật nối dài âm đạo đã cho thấy các biến chứng trên đường niệu được đề xuất cách đây hơn nửa thế kỷ[10], (tiểu lắt nhắt, tiểu không tự chủ, tiểu khó…) và nối dài âm đạo với vạt phúc mạc cũng đã và đường tiêu hóa (tiêu bón, đau, không tự được đề xuất cho những bệnh nhân ung thư chủ…) giữa 2 nhóm có và không có nối dài cổ tử cung sau cắt tử cung tận gốc[11]. âm đạo là không có khác biệt có ý nghĩa Trong nghiên cứu của Jiang và cộng sự thống kê (p > 0,05)[13]. Nghiên cứu của Shu trên 216 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai Quin Chen và cộng sự trên 79 bệnh nhân ung đoạn sớm, nhóm cắt tử cung tận gốc có nối thư cổ tử cung giai đoạn sớm, dưới 45 tuổi. dài âm đạo bằng vạt phúc mạc có chiều dài Tất cả bệnh nhân được chia làm 2 nhóm cắt âm đạo lớn hơn nhóm chỉ cắt tử cung tận gốc tử cung tận gốc kèm nối dài âm đạo và nhóm (8,19 ± 0,80cm so với 5,68 ± 0,71cm, p < chỉ cắt tử cung tận gốc. Kết quả nghiên cứu 352
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 cho thấy ở nhóm có nối dài âm đạo, có chỉ số mạc dài khoảng 3 - 4cm. Tương tự phúc mạc FSFI cao hơn ở nhóm chỉ cắt tử cung tận gốc sau cũng được bóc tách ra khỏi âm đạo 1 (P < 0.005) trong nhóm chỉ số khóai cảm, bôi đoạn dài tương tự. trơn âm đạo và đau khi giao hợp[14]. Bước 2: Sau khi bệnh phẩm được lấy ra, 3 đến 4 mũi chromic 1.0 được khâu vào III. KĨ THUẬT THỰC HIỆN thành trước âm đạo, không bao gồm biểu mô Bước 1: Phúc mạc bàng quang được tách âm đạo, để cầm máu (Hình 1). ra ở túi cùng trước để tạo thành một vạt phúc Hình 1 Bước 3: Tiếp theo những mũi khâu rời tương tự được sử dụng để đính vạt phúc mạc bàng quang vào thành trước âm đạo, các vị trí móc kim sẽ cách rìa ngoài cùng của vòng bít phúc mạc khoảng 2 - 3cm. Sau khi các mũi khâu đã hoàn thành, một rìa phúc mạc dài khoảng 2 - 3cm sẽ được để tự do (hình 2 - 3). Hình 2 353
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Hình 3 Tương tự, khâu phúc mạc sau vào thành sau âm đạo (hình 4). Hình 4 Bước 4: Rìa của phúc mạc trước và sau sẽ được lại với nhau bằng các mũi rời catgut số 00 để tạo thành một túi cùng phúc mạc là phần nối dài của ống âm đạo (Hình 5, 6). 2 ống drain được đặt qua thành bụng vào khoảng chết 2 bên sâu trong vùng chậu. Kiểm tra cầm máu, đóng bụng như bình thường. 354
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 5 Hình 6 IV. BIẾN CHỨNG sau phẫu thuật cắt tử cung tận gốc ở bệnh Chảy máu. nhân ung thư cổ tử giai đoạn sớm giúp cải Nhiễm trùng vết mổ. thiện chất lượng tình dục ở phụ nữ. Bí tiểu, tiểu lắt nhắt, liệt bàng quang. Dò bàng quang âm đạo, dò niệu quản âm TÀI LIỆU THAM KHẢO đạo. 1. GLOBOCAN 2022. 2. P. Vrzackova, P. Weiss, D. Cibula, Sexual V. KẾT LUẬN morbidity following radical hysterectomy for Phẫu thuật tạo hình dị tật ngắn âm đạo cervical cancer, Expert. Rev. Anticancer. bằng vạt có cuống mạch nuôi (nối dài âm Ther. 10 (2010) 1037–1042. đạo) là 1 phẫu thuật nên cân nhắc thực hiện 355
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 3. R. Lonnee-Hoffmann, I. Pinas, Effects of exploratory study of women's sexuality, Eur. hysterectomy on sexual function, Curr. Sex J. Cancer Care (Engl.) 16 (2007) 364–372. Health Rep. 6 (2014) 244–251. 9. S.Y. Park, D.S. Bae, J.H. Nam, C.T. Park, 4. Pernille T. Jensen,M.D Mogens C.H. Cho, J.M. Lee, et al., Quality of life Groenvold,M.D., Ph.D.Marianne C. and sex- ual problems in disease-free Klee,M.D.Ingrid Thranov,M.D., survivors of cervical cancer compared with Ph.D.Morten Aa. Petersen,M.Sc.David the general population, Cancer 110 (2007) Machin,M.Sc., Ph.D., C.Stat., Early-Stage 2716–2725. Cervical Carcinoma, RadicalHysterectomy, 10. R.E. Symmonds, J.H. Pratt, Prevention of and Sexual FunctionA Longitudinal Study. fistulas and lymphocysts in radical hyster- 5. K. Bergmark, E. Avall-Lundqvist, P.W. ectomy. Preliminary report of a new technic, Dickman, L. Henningsohn, G. Steineck, Obstet. Gynecol. 17 (1961) 57–64. Vaginal changes and sexuality in women 11. M. Saito, T. Kumasaka, K. Kato, K. with a history of cervical cancer, N. Engl. J. Yazawa, Vaginal repair in the radical Med.340 (1999) 1383–1389. operation for cervical carcinoma, Acta 6. M. Grumann, R. Robertson, N.F. Hacker, Obstet. Gynecol. Scand. 55 (1976) 151–154. G. Sommer, Sexual functioning in patients 12. H.Jiang et al, Vaginal extension improves following radical hysterectomy for stage IB sexual function in patients receiving cancer of the cervix, Int. J. Gynecol. Can- cer laparoscopic radical hysterectomy, 2016. 11 (2001) 372–380. 13. S.Ye et al, Quality of Life and Sexual 7. K.A. Donovan, L.A.Taliaferro, E.M. Function of Patients Following Radical Alvarez, P.B. Jacobsen, R.G. Roetzheim, Hysterectomy and Vaginal Extension, 2014. R.M. Wenham, Sexual health in women 14. Shu-Qin Chen, PhD, M, Ling-Zhi Kong, treated for cervical cancer: characteristics MD, Hong-Ye Jiang, MD, Li Fan, MD, and correlates, Gynecol. Oncol. 104 (2007) Jun Chen, PhD, MD, Shu-Zhong Yao, 428–434. PhD, MD, Early Cervical Cancer Impact of 8. M. Burns, J. Costello, B. Ryan-Woolley, S. Peritoneal Vaginoplasty Combined With Davidson, Assessing the impact of late Laparoscopic Radical Hysterectomy treatment effects in cervical cancer: an Improved Sexual Function. 356