Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án U Nang Buồng Trứng
BỆNH ÁN: U NANG BUỒNG TRỨNG
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC M
Quá trình bệnh lý
Cách ngày nhập viện 4 tháng, bệnh nhân thấy nặng căng tức vùng hạ vị không có rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân đi khám siêu âm thì phát hiện khối u buồng trứng nên xin vào điều trị tại Bệnh viện Đa khoa QT . Điều trị 2 ngày thì bác sĩ bệnh phòng cho xuất viện vì lý do khối u còn nhỏ . Cách lần nhập viện này 10 ngày bệnh nhân sờ thấy khối u vùng dưới rốn có nặng tức nhiều, không ra dịch âm đạo bất thường, không sốt, không sụt cân. Bệnh nhân cảm thấy thấy lo lắng nên xin nhập viện.
Thông tin ghi nhận lúc vào viện:
Mạch: 60 lần/phút
Khám bộ phận phụ:
Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm
Chẩn đoán tại bệnh phòng: Theo dõi khối u buồng trứng kích thước lớn
3.1. Bản thân
Nội khoa: Không có bệnh lí tim mạch, gan, thận, ĐTĐ…
Sản khoa
PARA: 5015
Phụ khoa
Kinh nguyệt đầu tiên năm 14 tuổi, chu kì là 30 ngày. Kinh kéo dài 3-5 ngày màu đỏ sẫm.
3.2. Gia đình: Không ai mắc bệnh lý liên quan
1.Thăm khám toàn thân
Mạch: 72 lần/phút
2.Thăm khám cơ quan
2.1. Khám chuyên khoa
Nặng tức vùng hạ vị
Đặt mỏ vịt: âm đạo cổ tử cung không có dịch bất thường
2.2. Khám cơ quan khác
Tim mạch
Không đau ngực, không hồi hộp
Hô hấp
Không ho, không khó thở
Tiêu hóa
Không rối loạn tiêu hóa
Thận tiết niệu
Không tiểu buốt rát, nước tiểu trong
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chiếm hầu hết ổ bụng, lệch phải là cấu trúc dạng nang lớn kích thước 19*10*7 cm bên trong có nhiều nang nhỏ chứa dịch lợn cợn hồi âm và nhiều vách dày.Có tín hiệu Dopler động mạch trên các vách.
Cấu trúc nang chèn ép niệu quản phải đoạn 1/3 giữa
Kết luận: Theo dõi khối u buồng trứng dạng nang chèn ép niệu quản phải 1/3 giữa
Công thức máu
BC: 6.4*10^9/l
AFP: 1.71 ng/ml
Điện tâm đồ
Nhịp xoang 77lần/phút
6.Siêu âm tim
Chức năng tim bình thường
Bệnh nhân nữ 50tuổi vào viện vì lý do sờ thấy khối u ở bụng, không có tiền sử sản phụ khoa bất thường qua thăm khám lâm sàng và CLS rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng khối u vùng hạ vị
Vùng hạ vị sờ thấy khối u kích thước 15*10 cm mật độ chắc, di động, giới hạn rõ, không đau.
Hội chứng ngoại tâm thu thất nhịp đôi
Tim nhịp không đều, ngoại tâm thu lẻ tẻ
Các dấu chứng có giá trị
Siêu âm: u nang buồng trứng chèn ép niệu quản phải. Thận phải ứ nước độ 1
Chẩn đoán sơ bộ: U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận phải ứ nước độ 1
Bệnh nhân nữ 50 tuổi, đã mãn kinh được 2 năm nay, nay vào viện với khối u vùng hạ vị, nặng tức bụng. Qua thăm khám thì thấy khối u nằm giữa bụng dưới rốn, lệch sang phải. Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh bờ phải tử cung, đẩy lệch tử cung sang trái. Vì khối u kích thước lớn , vượt quá vùng chậu nên em nghĩ đến những khả năng có trên bệnh nhân: u nang buồng trứng phải, u xơ tử cung dưới thanh mạc, ung thư buồng trứng.
Em không nghĩ đến ung thư buồng trứng trên bệnh nhân này vì: toàn trạng bệnh nhân tốt, không có sụt giảm cân, không có dịch ổ bụng, khối u di động rõ, ranh giới rõ. Bên cạnh đó các giá trị AFP và CA125 ở giới hạn bình thường giúp củng cố nhận định trên. Siêu âm bụng thì khối u không có dấu hiệu xâm lấn các tạng trong ổ bụng. Em nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng trên bệnh nhân này vì qua thăm khám khối u nằm cạnh bên phải tử cung, khám âm đạo: lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo. Trên siêu âm bụng có kết luận: theo dõi khối u nang buồng trứng tuy nhiên phân biệt khối u nang buồng trứng với u xơ tử cung dưới thanh mạc nhiều khi cũng gặp khó khăn.
Khối u ở đây là khối u thực thể do có kích thước lớn hơn 6 cm, có vách, siêu âm cho echo hỗn hợp. Đây cũng là chỉ định để tiến hành phẫu thuật mổ lấy khối u ở bệnh nhân
Khối u đã có kích thước lớn, đã có biến chứng chèn ép niệu quản phải, thận phải ứ nước độ 1 nên em nghĩ cần phẫu thuật sớm trên bệnh nhân này để tránh ảnh hưởng đến chức năng thận về sau. Theo em bệnh nhân X, 50 tuổi đã mãn kinh được 2 năm nên phẫu thuật cắt khối u là phù hợp. Khối u có kích thước lớn nên phương pháp phẫu thuật đặt ra ở bệnh nhân là mổ hở, nếu có hạch di căn thì có thể nạo vét hạch sạch sẽ được. Sau phẫu thuật cần lấy bệnh phẩm đi làm giải phẫu bệnh để loại trừ trường hợp ung thư buồng trứng cũng như các trường hợp ác tính khác.
Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, nghe tim có ngoại tâm thu lẻ tẻ 5 đến 6 nhát một phút, trên ECG có ngoại tâm thu nhịp đôi đường ra thất phải nhưng đây là ngoại tâm thu cơ năng. Siêu âm tim trên bệnh nhân này có chức năng tống máu tốt nên em nghĩ có thể tiến hành phẫu thuật trên bệnh nhân này.
U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận ứ nước độ 1
Phần Nội khoa
Kháng sinh trước mổ: Kháng sinh Cefuroxim 500mg x 3 lọ tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật
Phần Ngoại khoa
Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần mạc nối lớn và tiếp tục điều trị hóa chất.