Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-7: Quản lý tăng huyết áp trong thai kỳ Bài giảng trực tuyến Dự phòng các bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ: Quan điểm hiện nay Bài Team-Based Learning 4-7: Quản lý tăng huyết áp trong thai kỳ Dự phòng các bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ: Quan điểm hiện nay Lê Hồng Cẩm 1, Nguyễn Vũ Hà Phúc 2 Mục tiêu bài giảng: Sau khi học xong bài, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được các cách dự phòng bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ được khuyến cáo 2. Kể tên được các biện pháp dự phòng bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ không được khuyến cáo Tiền sản giật (TSG) là một bệnh lý có diễn biến nặng, phức tạp, dẫn đến kết cục sản khoa bất lợi. Dự phòng tiền sản giật là một trong những mục tiêu lớn của sản khoa hiện đại. Tuy nhiên những nỗ lực tìm kiếm các biện pháp dự phòng vẫn chưa đem lại hiệu quả mong muốn. NHỮNG YẾU TỐ ỦNG HỘ KHẢ NĂNG CÓ THỂ DỰ PHÒNG ĐƯỢC TIỀN SẢN GIẬT Ngày nay, giả thuyết về bệnh sinh của tiền sản giật được ủng hộ nhiều nhất là giả thuyết về xâm nhập bất toàn của nguyên bào nuôi vào hệ thống động mạch xoắn làm cho bánh nhau bị thiếu máu cục bộ. Để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy ở bánh nhau, bánh nhau sản sinh ra các yếu tố đối vận với PlGF (Placental Growth Factor), là một chất thuộc họ VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), đảm bảo tăng trưởng nội mô mạch máu và điều hòa sự phát triển hệ thống mạch máu của bánh nhau cũng như chức năng nội mô của mẹ trong suốt thai kỳ. Dòng thác các chuỗi sự kiện gây ra hội chứng tiền sản giật đặc trưng bởi sự tổn thương nội mô dẫn đến sự co mạch, thoát huyết tương, thiếu máu và hình thành các mảng huyết khối. Sự tổn thương tế bào nội mô của mẹ xảy ra ở đa cơ quan, đặc biệt là gan, não và thận. Tổn thương bệnh học của các cơ quan trong tiền sản giật là sự giảm tưới máu lan rộng (xem bài 471: Sinh bệnh học của các bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ). Về mặt lý thuyết, có thể dự phòng tiền sản giật bằng cách can thiệp trên các giai đoạn khác nhau của tiến trình sinh bệnh. · Các chất oxy hóa (gốc tự do) dường như có vai trò trong bệnh sinh của xâm nhập bất thường nguyên bào nuôi. Xử lý vấn đề các gốc tự do có thể là một giải pháp cho dự phòng sơ cấp tiền sản giật. · Progesterone được nghĩ đến như một phân tử có thể làm giảm tần suất của tiền sản giật thông qua việc cải thiện sự xâm nhập của nguyên bào nuôi, từ đó ngăn cản dòng thác các phản ứng gây ra do các yếu tố đối vận với PlGF. · Aspirin cũng được nghĩ đến như một phân tử có khả năng chống kết tập tiểu cầu, ngăn cản bệnh sinh và diễn biến nặng của tiền sản giật liên quan đến kết tập tiểu cầu hệ quả quả của co mạch và thoát quản. DÙ VẬY, HIỆN CHỈ CÓ CHỨNG CỨ TRUNG BÌNH LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ CỦA DỰ PHÒNG TIỀN GIẬT Do là một thách thức lớn nên rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, theo nhiều hướng khác nhau. Các nghiên cứu đã dẫn các kết quả rất khác nhau, thậm chí đối lập nhau. Đến nay, rất nhiều phân tích gộp hay tổng quan hệ thống đã được thực hiện nhưng vẫn chưa thu thập đủ chứng cứ để kết luận một biện pháp phòng tránh nào là hiệu quả. Do không có được các chứng cứ đủ mạnh nên không có được các khuyến cáo mạnh liên quan đến dự phòng tiền sản giật. Trong bài sử dụng các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) về dự phòng và điều trị tiền sản giật- sản giật (2011). WHO khuyến cáo sử dụng Aspirin liều thấp 60-80 mg/ngày để dự phòng tiền sản giật ở các phụ nữ có nguy cơ cao. Mức độ khuyến cáo: mạnh. Tiền căn là yếu tố quan trọng để quyết định tiến hành dự phòng với aspirin liều thấp. Các thai phụ với ít nhất một đặc điểm tiền căn sau được xếp vào nhóm có nguy cao tiền sản giật: · Có tiền sản giật trong thai kỳ trước đó, nhất là có tiền căn bị tiền sản giật khởi phát sớm và sanh non trước 34 tuần 0/7 · Đái tháo đường · Tăng huyết áp mạn · Bệnh lý thận · Bệnh lý tự miễn · Đa thai. Liều aspirin được khuyến cáo là 75 mg/ngày (hay liều lân cận 60-80 mg/ngày). Khi dự phòng được tiến hành cho dân số nguy cơ cao, hiệu quả dự phòng bằng aspirin cho tiền sản giật và biến chứng của nó là rõ rệt. Với các thai phụ này, việc dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó bằng aspirin liều thấp nên được khởi động từ cuối tam cá nguyệt I hay trước tuần thứ 20 thai kỳ. Trong trường hợp dùng aspirin để dự phòng cho dân số có nguy cơ trung bình, hiệu quả này sẽ kém hơn. 1 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, e-mail: lehongcam61@yahoo.com 2 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, e-mail: nvhphuc03@gmail.com ©Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền.
Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-7: Quản lý tăng huyết áp trong thai kỳ Bài giảng trực tuyến Dự phòng các bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ: Quan điểm hiện nay Mức độ chứng cứ : trung bình. Khuyến cáo của WHO chủ yếu dựa trên tổng quan Cochrane 2007. Tổng quan này tổng hợp 51 nghiên cứu đơn lẽ, khảo sát trên 36,500 phụ nữ, cho thấy aspirin liều 60-80 mg/ngày chỉ làm giảm nhẹ nguy cơ tiền sản giật và các kết cục bất lợi khác của tiền sản giật trên các phụ nữ có nguy cơ cao(19%, RR 0,81*), làm giảm một tỷ lệ nhỏ tần suất và bệnh suất của tiền sản giật và không gây ra tác dụng có hại nào đáng kể, mặc dù tác dụng lâu dài trên thai vẫn chưa được loại trừ. WHO khuyến cáo bổ sung calcium nguyên tố 1.5-2 g/ngày để dự phòng tiền sản giật ở vùng có khẩu phần calcium < 600 mg/ngày Mức độ khuyến cáo: mạnh Ở vùng có khẩu phần ăn chứa calcium thấp, < 600 mg/ngày, việc bổ sung calcium nguyên tố trong thai kỳ ở mức 1.5-2 g/ngày có thể làm giảm mức độ xuất hiện tiền sản giật trong dân số. Vì thế WHO khuyến cáo nên thực hiện bổ sung calcium để dự phòng tiền sản giật cho tất cả phụ nữ ở các vùng này, đặc biệt trên phụ nữ nguy cơ cao. Calcium phải được cho riêng biệt với sắt. Nếu có bổ sung sắt, thì calcium và sắt phải được dùng cách xa nhau (khoảng 12 giờ). Trên dân số có khẩu phần ăn chứa calcium đầy đủ, bổ sung calcium không cho thấy có lợi trên dự phòng tiền sản giật. Mức độ chứng cứ : trung bình. Khuyến cáo của WHO chủ yếu dựa trên tổng quan Cochrane 2010. Tổng quan này tổng hợp 13 RCTs, khảo sát trên 15.730 phụ nữ, cho thấy bổ sung calcium ở vùng có chế độ ăn nghèo calcium làm giảm nguy cơ tiền sản giật (32%, RR 0,68*). MỘT SỐ CAN THIỆP KHÔNG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐỂ DÙNG CHO DỰ PHÒNG TIỀN SẢN GIẬT DO KHÔNG CÓ CHỨNG CỨ HAY CÓ CHỨNG CỨ RẤT MẠNH RẰNG CHÚNG KHÔNG CÓ HIỆU QUẢ WHO: Bổ sung vitamin C, E trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó. Mức độ khuyến cáo: mạnh. Các chứng cứ hiện có cho phép khẳng định rằng các chất chống oxy hóa như vitamin C, vitamin E, dùng đơn lẽ hay phối hợp, không có hiệu quả để dự phòng tiền sản giật hay các kết cục xấu của tiền sản giật. Vì thế không khuyến cáo dùng vitamin C, E cho mục đích này. Mức độ chứng cứ: mạnh Khuyến cáo của WHO chủ yếu dựa trên tổng quan Cochrane 2008. Tổng quan này tổng hợp 15 RCTs, khảo sát trên 22,359 phụ nữ, cho thấy bổ sung vitamin C, E không làm thay đổi tần suất tiền sản giật (RR 0,94, 95% CI 0.82-1.07). WHO: Bổ sung vitamin D trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó. Mức độ khuyến cáo: mạnh. Do không có hiệu quả làm thay đổi tần suất của tiền sản giật, nên việc bổ sung vitamin D trong thai kỳ không được WHO khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của tiền sản giật. Mức độ chứng cứ: rất thấp. Khuyến cáo của WHO chủ yếu dựa trên tổng quan Cochrane 2011. WHO: Chế độ ăn hạn chế muối trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó. Mức độ khuyến cáo: yếu. Không có bằng chứng cho thấy nghỉ ngơi tại giường và hạn chế muối làm giảm nguy cơ tiền sản giật. Vì thế chế độ ăn hạn chế muối trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật. Chế độ ăn ít đạm và ít năng lượng đối với phụ nữ béo phì cũng không có hiệu quả trong dự phòng tiền sản giật hay tăng huyết áp thai kỳ, mà còn có thể gây thai chậm tăng trưởng trong tử cung và cần nên tránh. Mức độ chứng cứ: trung bình. WHO: Nằm nghỉ tại giường trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó. Mức độ khuyến cáo: yếu. Nghỉ ngơi tại giường hay hạn chế vận động thể lực không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của tiền sản giật. Mức độ chứng cứ: thấp. WHO: Thuốc lợi tiểu, nhất là Thiazide không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó. Mức độ khuyến cáo: mạnh Các thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thiazide, không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của tiền sản giật. Mức độ chứng cứ: thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension in pregnancy. 2. World Health Organization (2011). WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. ©Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền.