Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 GIÁ TRỊ MCH VÀ MCV TRONG TẦM SOÁT TRƯỚC SINH THALASSEMIA BS. NGUYỄN KHẮC HÂN HOAN Trưởng Khoa Xét nghiệm Di truyền Y học Bệnh viện Từ Dũ Đặt vấn đề Thalassemia • Bệnh đơn gen, di truyền lặn – Mendel • Thiếu máu tan máu hàng đầu ở trẻ em & người lớn • 2 thể chính: a-thalassemia và b-thalassemia • WHO o Vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của Việt Nam và Đông Nam Á • Phòng ngừa o TẦM SOÁT – CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH 1
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Các thể bệnh a-thalassemia Các thể bệnh b-thalassemia b-thalassemia b-thalassemia b-thalassemia Người Minor Intermedia Major bình thường b+/b hoặc b0/b b+/b+ hoặc b+/b0 b0/b0 hoặc b+/b0 b/b TMTM nhẹ TMTM vừa TMTM nặng CÁC THỂ HIẾM • b-thalassemia trội: kiểu gen dị hợp tử bệnh nặng • b-thalassemia HbA2 cao bất thường > 6,5% • b-thalassemia HbA2 bình thường Hb A2 £ 3,3% 2
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Các phương pháp tầm soát • WHO: MCH < 27 pg • Shine & Lal MCV 2 ´ MCH o < 1530 : dương tính 100 • Pearson: MCV < 79fL • England & Fraser • Mentzer 5 ´ HGB DF ' = MCV - RBC - - 3,4 o MCV / RBC 100 o DF < 0 : dương tính o < 13 : dương tính o Không áp dụng: thai phụ, MCV > 80 fL Các phương pháp khác • OF (osmotic fragility) • DCIP (2,6-dichloro-phenolindophenol) • DEAE (dietyl aminoethyl-cellulose) năm 2011 Tầm soát tất cả mọi người Tầm soát tại Hy Lạp trước hôn nhân, trước sinh MCV < 78 fL hoặc MCH < 27 pg ³ 78 < 78 ³ 27 < 27 3
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Tầm soát tại Canada Tầm soát trước sinh Chủng tộc chủng tộc nguy cơ cao BN + người phối ngẫu có nguy cơ MCV < 80 fL Huyết đồ (MCH, MCV) + điện di Hb MCH < 27 pg điện di Hb MCV ³ 80 fL MCV < 80 fL MCV < 80 fL Hb variant MCH ³ 27 pg MCH < 27 pg MCH < 27 pg (HbE, Hb bt Hb bt Tăng HbA2; HbF HbS…) BN: Ferritin + XN thể H Người phối ngẫu: Người phối ngẫu: Huyết đồ Huyết đồ + Điện di Hb + điện di Hb Người phối ngẫu bt Người phối ngẫu: 1 người b thal Vợ + chồng: Cả 2 mang gen bình thường 1 người a thal Cả 2 đều b thal hoặc HbS/HbE/HBC b thal + HbE/HbS/HBC Vợ + chồng: thể H (+) Ferritin + HbA2 bt Tư vấn di truyền, xét nghiệm tìm đột biến gen vợ + chồng Đề nghị CĐTS tìm đột biến gen cho thai (nếu có) Nguy cơ thai bị bệnh thalassemia hoặc Hb thấp Tầm soát tại Thái Lan Tầm soát trước sinh XN máu tất cả mọi người OF Kết hợp OF-DCIP DCIP (HbE) Âm tính Dương tính (-/-) (+/-) (-/+) (+/+) Không có bệnh Điện di Hb Hb về lâm sàng A2A A2A EA EA EE HbA2 < 4% HbA2 > 4% HbE 25 - 35% HbE < 25% HbE > 80% ? a- b-thalassemia HbE trait HbE + ĐHT HbE ± thalassemia ± a- a- a- thalassemia thalassemia thalassemia PCR tìm a0-thalassemia Bệnh thalassemia: a-thalassemia:A2A Bart’s H / CSA2A Bart’s H b-thalassemia: A2F, EF, A2FA, EFA ab-thalassemia: EA Bart’s / CS EA Bart’s Khác: EF Bart’s / CS EF Bart’s 4
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Câu hỏi ? MCH, MCV có giá ra sao trong tầm soát trước sinh a- và b-thalassemia ở Việt Nam? a- và b-thalassemia, loại ĐB thalassemia nào thường gặp hơn? Đặc điểm kiểu hình của các alen ĐB thalassemia ra sao? Áp dụng vào tầm soát và chẩn đoán trước sinh a- và b- thalassemia sẽ có hiệu quả như thế nào? Quy trình tầm soát 5
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Định hướng loại thalassemia dựa trên huyết đồ, ferritin, điện di Hb ³ 80 < 80 ³ 27 < 27 Tiến trình XN chẩn đoán ĐB a-thalassemia Sơ đồ giải trình tự gen 6
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Tiến trình XN chẩn đoán ĐB b-thalassemia Sơ đồ giải trình tự gen Phương tiện nghiên cứu Máy XN huyết đồ Máy XN ferritin Máy điện di Hb Máy điện di trên gel Máy soi gel Máy luân nhiệt Máy giải trình tự 7
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Kết quả tầm soát 44.439 thai phụ Khám thai 11.638 thai phụ & XN huyết đồ (26,2%) 909 thai phụ (2,0%) MCH < 27 pg 909 chồng MCV < 80 fL 495 thai Tầm soát (+) (54,4%) XN đột biến gen Chọc ối CĐTS XN đột biến gen Đặc điểm tuổi, dân tộc và nơi cư ngụ (n = 1.818) • Tuổi trung bình o Thai phụ: 29,5 tuổi (ĐLC 5,2) o Chồng: 32,4 tuổi (ĐLC 5,8) • Nơi cư ngụ o TPHCM: 49,2% o Đông Nam: Bộ 25,2% 91,6% o Tây Nam Bộ: 17,2% o Khác: 8,4% • Dân tộc o Kinh: 95,3% o Hoa: 2,8% o 10 dân tộc khác: 1,9% 8
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Tỉ lệ các trường hợp thalassemia 1.818 thai phụ & chồng 495 thai Không phát Không phát hiện được đột biến: Phát hiện hiện ĐB: Phát hiện 402 người đột biến 150 thai đột biến Thai phụ & chồng Thai Số lượng Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ (n = 1.416) % (n = 345) % a-thalassemia 924 50,8 229 66,4 b-thalassemia 435 23,9 88 25,5 a- và b-thalassemia 57 3,1 28 8,1 • Li (2006; n = 4890) tại Trung Quốc: a-thal kèm b-thal = 3,2% • Lưu ý: 13,0% (57 / 435 + 57) Thai phụ & chồng tầm soát b- thalassemia (+) có a-thalassemia kèm theo Tỉ lệ mang gen thalassemia trong 44.439 thai phụ khám thai tại BVTD Kiểu gen Số lượng Tỉ lệ % a-thalassemia 494 1,11 b-thalassemia 230 0,52 a- và b-thalassemia 32 0,07 Tổng 756 1,70 • Tương đương với Le Xuan Chat (1968, n = 221) b-thal = 0,5% • Thấp hơn so với các nghiên cứu khác o Weatherall (2011, n=201) a-thal = 6,0% o Detraverse (1959, n=225) b-thal = 1,7% o Dode (1987; n=42) người VN ở Pháp: a-thal = b-thal = 4% o Hurst (1983; n=254) TE Việt Nam ở Mỹ: a-thal = 8,0% ; b-thal = 9,0% 9
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Tỉ lệ các kiểu gen thalassemia được phát hiện Vợ & a-thalas nhiều hơn b-thalas Thai Kiểu gen chồng (n=373) • gấp 2 lần ở nhóm thai phụ (n=1473) và chồng Bệnh a-thalassemia 66,6 68,9 • gấp 2,2 lần ở nhóm thai a-thalassemia 2 13,7 10,2 (p < 0,01) a-thalassemia 1 51,6 37,5 Hb H 1,3 5,6 Hb Bart's - 15,5 Bệnh b-thalassemia 33,4 31,1 b E/b 18,3 13,9 93 thai (24,9%) bthal/b 14,6 11,8 thai kiểu gen nặng bE/bE 0,3 0,8 bE/bthal 0,1 3,8 Khác 0,1 0,8 Tỉ lệ các kiểu gen kép ‘a-thal. kèm b-thal.’ a-thalas b-thalas Số lượng % Tổng số Tổng % b E/b 7 12,3 -a3.7/aa 17 29,8 bthal/b 10 17,5 -a4.2/aa bthal/b 1 1,8 1 1,8 - a3.7/- a3.7 bE/b 1 1,8 1 1,8 b E/b 24 42,1 --SEA/aa 37 64,9 bthal/b 13 22,8 --SEA/- a3.7 bE/b 1 1,8 1 1,8 Tổng 57 100 57 100 • Li (2006; n = 4890) tại Trung Quốc: a-thal kèm b-thal = 3,2% nhưng không có kiểu gen kép a-thalas kèm bE/b 10
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Tỉ lệ các loại alen thalassemia ở thai phụ và chồng (1500 alen) Tỉ lệ % Tỉ lệ % a-thalassemia b-thalassemia (66,8) (33,2) --SEA 51,6 Codon 26 G>A (HbE) 18,7 -a3.7 8,6 Codon 17 A>T 4,9 aCSa 3,0 Codon 41/42 -TCTT 4,5 -28 A>G 1,7 -a4.2 2,7 Codon 71/72 +A 1,1 6 loại alen khác 1,3 Codon 95 +A 0,7 IVS 2-654 C>T 0,5 98,7% 98,2% IVS 1-1 G>T 0,5 7 loại alen khác 1,8 Phù hợp báo cáo Filon (2000, n=29) của Weatherall Hao (2001, n=23) (2011) Svasti (2002, n=68): 96,7% Tỉ lệ các alen ở thai tương tự như ở cha mẹ Tỉ lệ tầm soát phát hiện của MCV và MCH 120,0% 100,0% 95,6% 96,4% 88,9% 88,1% 80,0% 65,0% 57,8% 60,0% 38,1% 40,0% 30,8% 20,0% 0,0% MCH < 27 pg MCV < 80 fL MCH < 27 pg và MCH < 27 pg hoặc MCV < 80 fL MCV < 80 fL Tỉ lệ phát hiện Tỉ lệ dương tính giả Kết hợp (MCV < 80 fL hoặc MCH < 27 pg): (+) giả tăng 3,9% nhưng tỉ lệ phát hiện chỉ tăng 0,8% 11
Hội thảo Sàng lọc trước sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 Tỉ lệ phát hiện của MCV, MCH theo kiểu gen MCV MCH Chan (2001, n = 1.727) Kiểu gen < 80 fL < 27 pg • MCV (< 80 fL): a-thalassemia 2 50,9 80,6 a-thal 2 = 0,5% a-thalassemia 1 99,4 99,5 • MCV (80–85 fL): a-thal 2 =1,8%, bE/b = 0,2% Bệnh HbH 87,5 100,0 Rogers (1995) bThal/b 98,9 99,4 • MCV tăng 4 fL/8 giờ ở nhiệt b E/b 80,2 91,9 độ phòng bE/bE 100 100 • mang thai là yếu tố gây thiếu dbThal/b 100 100 máu hÓng c§u to (tng MCV) Pranpanus (2009, n = 396 thai bE/bThal 100 100 phå) a-thalassemia 2 & b E/b 14,3 85,7 " MCH < 26,5 pg chÉ phát hiÇn a-thalassemia 1 & bThal/b 92,3 100 55,3% bE/b à sí dång DCIP Ã t§m soát a-thalassemia 1 & bE/b 100 100 thêm Hb H & bE/b 100 100 ·c iÃm huy¿t hÍc các Ñi t°ãng nghiên céu ChÉ sÑ trung bình ChÓng (n=621) Thai phå (n=638) SLHC (x 1012/L) 5,8 (LC 0,7) 4,7 (LC 0,6) HgB (g/dL) 13,7 (LC 1,5) 10,8 (LC 1,3) Hct (%) 42,9 (LC 3,8) 33,9 (LC 3,8) MCV (fL) 73,5 (LC 7,3) 72,5 (LC 7,3) MCH (pg) 23,8 (LC 3,3) 23,2 (LC 2,7) Ferritin (ng/mL) 272,1 (LC 179,5) 78,6 (LC 80,6) " Tr§n Vn Bé (1988) và Sheiner (2004): Mang thai là y¿u tÑ cÙng h°ßng làm gi£m Hb và Hct nhiÁu ß thai phå 12
HÙi th£o Sàng lÍc tr°Ûc sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 MCV, MCH trung bình theo kiÃu gen a-thalassemia MCV (LC) MCH (LC) KiÃu gen thai phå chÓng thai phå chÓng a-thalassemia 2 79,9 (3,9) 79,9 (3,8) 26,0 (1,4) 26,1 (1,3) a-thalassemia 1 68,6 (4,5) 68,7 (3,3) 21,6 (1,5) 21,2 (1,3) BÇnh HbH 70,0 (9,1) 62,4 (4,8) 20,0 (2,2) 17,9 (2,2) KiÃu gen a-thalassemia 2 có ·c iÃm t°¡ng tñ vÛi: * Harteveld (2010): MCV Tb 79 80 fL MCH Tb 25 26 pg * Galanello (1998): MCV Tb 75,4 79 fL MCH Tb 25,4 26,1 pg => sí dång MCV < 80 fL có thà bÏ sót a-thalassemia 2 MCV, MCH trung bình theo kiÃu gen b-thalassemia MCV (LC) MCH (LC) KiÃu gen thai phå chÓng thai phå chÓng bThal/b 66,7 (4,8) 65,4 (6,1) 21,1 (1,9) 20,6 (1,7) b E/b 77,5 (2,9) 77,2 (3,7) 25,4 (1,2) 25,3 (1,5) bE/bE 62 69,3 (8,5) 20,0 22,2 (0,7) bE/bThal 71,5 69,5 19,9 - Yeo (1994, n = 3.696 thai phå) t§m soát b-thalassemia vÛi MCV < 80 fL kiÃu gen bE/b: MCV Tb 75,7 fL (LC 4,1) à sí dång MCV < 80 fL có thà bÏ sót dË hãp tí HbE 13
HÙi th£o Sàng lÍc tr°Ûc sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 MCV, MCH trung bình theo kiÃu gen a-thalassemia kèm dË hãp tí b-thalassemia ho·c HbE KiÃu gen MCV (LC) MCH (LC) (kèm b Thal/b ; bThal/b) a-thalassemia 2 72,8 (8,6) 23,3 (2,7) a-thalassemia 1 68,5 (7,3) 21,8 (2,0) BÇnh HbH 51,8 13,9 Th¥p h¡n so vÛi a-thalassemia 2 ho·c b E/b ¡n thu§n MCV 79,9 fL MCV 75,2 fL MCH 26,0 pg MCH 25,3 pg TÉ lÇ trung bình các lo¡i Hb theo kiÃu gen a-thalassemia a-thalassemia 2 a-thalassemia 1 BÇnh HbH thai phå chÓng thai phå chÓng thai phå chÓng HbA2 (%) 2,7 2,6 2,4 2,4 2,1 0,7 (n=81) (n=92) (n=360) (n=294) (n=10) (n=6) 0,8 0,3 0,4 0,2 0,4 0,3 HbF (%) (n=81) (n=92) (n=360) (n=294) (n=10) (n=6) HbH (%) 0,8 0,6 - - 8,6 12,8 (n=1) (n=1) (n=5) (n=4) HbCS (%) 0,5 - - - - - (n=2) Hb Barts 0,6 0,6 - - - - (%) (n=2) (n=4) " R¥t ít tr°Ýng hãp có HbH, HbCS và Hb Barts. " a sÑ tr°Ýng hãp a-thalassemia có thành ph§n Hb không ·c tr°ng. 14
HÙi th£o Sàng lÍc tr°Ûc sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 TÉ lÇ trung bình các lo¡i Hb theo kiÃu gen b-thalassemia HbA2 (%) HbF (%) HbE (%) thai phå chÓng thai phå chÓng thai phå chÓng b Thal/b 5,5 5,5 2,5 1,6 - - (n=105) (n=76) (n=105) (n=76) b E/b 3,9 4,0 0,8 1,2 24,5 24,5 (n=113) (n=115) (n=113) (n=115) (n=110) (n=115) b E/bE 0 4,8 3,7 5,5 87,2 89,7 (n=1) (n=3) (n=1) (n=3) (n=1) (n=3) b Thal/bE 4,1 4,0 57,0 - 38,9 24,9 (n=1) (n=1) (n=1) (n=1) (n=1) TÉ lÇ trung bình các lo¡i Hb theo kiÃu gen a-thalassemia kèm dË hãp tí b-thalassemia ho·c HbE bE/b ¡n thu§n: 24,5% HbA2 (%) HbF (%) HbE (%) a-thalas. 2 5,3 (LC 5,3) 0,8 (LC 1,1) 21,5 (LC 1,2) (n=18) (n=18) (n=7) a-thalas. 1 4,4 (LC 4,4) 0,6 (LC 1,2) 15,5 (LC 1,5) (n=37) (n=37) (n=23) BÇnh HbH 3,6 1,0 10,8 (n=1) (n=1) (n=1) 95% các tr°Ýng hãp kiÃu gen a-thalassemia 1 kèm b E/b có HbE £ 18,2% 15
HÙi th£o Sàng lÍc tr°Ûc sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 TÉ lÇ HbA2 > 3,5% trong các tr°Ýng hãp b-thalassemia và HbE Hb A2 £ 3,5 % HbA2 > 3,5 % KiÃu gen SÑ l°ãng TÉ lÇ % SÑ l°ãng TÉ lÇ % b Thal/b (n=205) 4 2,0 201 98,0 Ùt bi¿n HbE (n=264) 72 27,3 192 72,7 bE/b (n=260) 71 27,3 189 72,7 bE/bE (n=4) 1 25,0 3 75,0 Rogers (1995): dùng HbA2 > 3,5% à xác Ënh b-thalassemia K¿t lun TÉ lÇ các lo¡i alen Ùt bi¿n a-thalassemia và b-thalassemia 1 B a-thalassemia phÕ bi¿n g¥p 2,0 l§n b-thalassemia (p < 0,01) TÉ lÇ: 65,3% a-thal. + 30,7% b-thal. + 4,0% a-thal kèm b-thal 2 Alen B th°Ýng g·p nh¥t --SEA (51,6%) và HbE (18,7%). Kh£ nng phát hiÇn thalassemia cça MCV < 80 fL và MCH < 28 pg 3 MCH < 28 pg có tÉ lÇ phát hiÇn g¥p 1,09 l§n MCV < 80 fL (p < 0,05) 4 TÉ lÇ phát hiÇn thalassemia: MCH < 28 pg: 98,7% (+ gi£ 69,2%); MCV < 80 fL: 88,5% (+ gi£ 26,6%) KiÃu hình huy¿t hÍc cça các kiÃu gen thalassemia a-thalassemia 1 và 2 có k¿t qu£ iÇn di Hb không ·c tr°ng 5 HbA2 > 3,5% có thà che gi¥u kiÃu gen a-thal kèm b-thalassemia 16
HÙi th£o Sàng lÍc tr°Ûc sinh và sau sinh, ngày 15-12-12 CÁM N 17