vietnam medical journal n01&2 - FEBRUARY - 2021 3. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya treatment, prevention and control. 2nd Edition S, et al. (1997) Early clinical and laboratory (1997). WHO Geneva, pp. 12-23 indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 7. Nimmannitya S. (1997) Dengue hemorrhagic 176(2): 313-21. fever: diagnosis anh management, in Dengue and 4. Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Dengue hemorragic fever, edited by Gubler D.J Suntayakorn S, et al. (1999) Can Doctors Make and Kuno G, Cab International, UK, pp. 133-145. an Accurate Diagnosis of Dengue Infections at an 8. Phuong CX, Nhan NT, Kneen R, et al. (2004). Early Stage? Dengue Bulletin Volume 23. Clinical diagnosis and assessment of severity of 5. Dinh The T, Le Thi Thu T, Nguyen Minh D, et confirmed dengue infections in Vietnamese al. (2012) Clinical features of dengue in a large children: is the world health organization classification vietnamese cohort: intrinsically lower platelet system helpful? Am J Trop Med Hyg.70(2): 172-9. counts and greater risk for bleeding in adults than 9. Gubler DJ. (1998) Dengue and dengue children. PLoS Negl Trop Dis. 6(6):e1679. hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev.;11(3):480- 6. WHO. Dengue haemorrhagic fever. Diagnosis, 96. Review SO SÁNH TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG CỦA ONDANSETRON VỚI DEXAMETHASON HOẶC METOCLOPRAMID ĐỂ DỰ PHÒNG NÔN, BUỒN NÔN TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI Nguyễn Đức Lam1, Vũ Văn Hiệp2 TÓM TẮT Từ khóa: Gây tê tủy sống, Ondansetron, Dexamethason, Metoclopramid, mổ lấy thai. 16 Mục tiêu: So sánh tác dụng trên tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn của Ondansetron với SUMMARY Dexamethason hoặc Metoclopramid để dự phòng nôn, buồn nôn trong và sau mổ lấy thai. Đối tượng, THE COMPARISON OF THE CIRCULATION phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến EFFECTS AND SIDE EFFECTS OF hành trên 90 sản phụ ASA I-II (20 - 41 tuổi), có chỉ ONDANSETRON WITH DEXAMETHASONE định mổ lấy thai, vô cảm bằng gây tê tủy sống, tại OR METOCLOPRAMIDE TO PREVENT khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện phụ sản Hà Nội từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2020. Các sản phụ được VOMITING, NAUSEA DURING AND AFTER phân loại ngẫu nhiên thành ba nhóm bằng nhau: CESAREAN SECTION Nhóm O được tiêm tĩnh mạch 8 mg Ondansetron, Objective: To compare the effects on circulation nhóm D được tiêm tĩnh mạch 8mg Dexamethason, and side effects of Ondansetron with Dexamethasone nhóm M được tiêm tĩnh mạch 10 mg Metoclopramid. or Metoclopramide to prevent vomiting, nausea during Các tác dụng không mong muốn được đánh giá liên and after cesarean section. Methods: This study was tục trong và 24 giờ đầu sau mổ. Kết quả: Tỷ lệ tụt conducted on 90 ASA I-II women (20 - 41 years old) huyết áp của các bệnh nhân ở nhóm Ondansetron là indicated cesarean section with spinal anesthesia, at 36,7%; của nhóm Dexamethasone là 56,7% và của the Department of Anesthesiology, Hanoi Obstetrics nhóm Metoclopramide là 53,3%, khác biệt có ý nghĩa and Gynecology Hospital from January to July 2020. thống kê (p < 0,05). Tỷ ngứa của ba nhóm lần lượt là: The patients were randomly divided into three similar 36,7% so với 56,7% và 43,3%, khác biệt không có ý groups: Group O was administered intravenously 8 mg nghĩa thống kê (p > 0,05). Không gặp trường hợp nào of Ondansetron, group D with 8mg of Dexamethasone bị đau thượng vị, rối loạn nhịp tim hoặc bị hội chứng and group M with 10mg of Metoclopramide. The side ngoại tháp… Kết luận: Tỷ lệ tụt huyết áp của các effects were recorded continuously during surgery and bệnh nhân ở nhóm Ondansetron thấp hơn có ý nghĩa the first 24 hours after surgery. Results: The rate of thống kê so với nhóm Dexamethason hoặc nhóm hypotension in the Ondansetron group was 36.7%; in Metoclopramid với p
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 499 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2021 Keywords: Spinal anesthesia, Ondansetrone, c, Các bước tiến hành. Sau khi chọn mẫu, Dexamethasone, Metoclopramide, cesarean section. những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào I. ĐẶT VẤN ĐỀ nghiên cứu được rút thăm ngẫu nhiên, chia Nôn, buồn nôn trong và sau mổ là tác dụng thành 3 nhóm: không mong muốn của các phương pháp vô - Nhóm O (n=30) được tiêm tĩnh mạch 8mg cảm, đặc biệt, tỷ lệ nôn, buồn nôn khá cao sau Ondansetron, nhómD (n=30) được tiêm tĩnh gây tê tủy sống để mổ lấy thai, nó không chỉ gây mạch 8mg Dexamethasone, nhóm M(n=30) khó chịu cho bệnh nhân, gây khó khăn cho phẫu được tiêm tĩnh mạch 10mg Metoclopramide thực thuật viên trong mổ mà còn gây tăng đau đớn hiện trước khi GTTS 5 - 10 phút. sau mổ, mất nước điện giải, nặng hơn có thể Các bệnh nhân được gây tê tủy sống ở L3-4, gây bục vết mổ… Vì vậy, dự phòng nôn, buồn tư thế nằm nghiêng trái, sử dụng thuốc tê nôn trong và sau mổ lấy thai là cần thiết giúp bupivacain 0,5%, tỷ trọng cao phối hợp với 30µg tăng sự hài lòng của bệnh nhân và góp phần vào Fentanyl. Liều thuốc tê bupivacain được tính thành công của phẫu thuật. Ondansetron, theo chiều cao của bệnh nhân: Cao < 150cm: Dexamethason, Metoclopramid là các thuốc dự 7mg, từ 150 – 160cm: 8mg, Cao > 160cm: 9mg. phòng nôn đã được sử dụng từ lâu và đã được 2.2. Các thông số theo dõi. Các thời điểm nghiên cứu trên thế giới, tuy nhiên, chưa có theo dõi: Trong mổ theo dõi tần số tim, huyết áp nhiều nghiên cứu ở Việt Nam về các thuốc này, trung bình, độ bão hòa oxy trong máu động đặc biệt, nghiên cứu về các tác dụng không mạch SP02: 2 phút/lần trong mổ cho đến khi mổ mong muốn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên xong. Sau mổ theo dõi các chỉ số trên 1 giờ/lần cứu này, nhằm mục tiêu: So sánh các tác dụng trong 6 giờ đầu, 4-6 giờ/lần trong các giờ tiếp không mong muốn của Ondansetron với theo mổ (T0: trước khi gây tê tủy sống, T1-T20: Dexamethason hoặc Metoclopramid để dự phòng sau gây tê tủy sống 1 phút – 20 phút). Tất cả nôn, buồn nôn trong và sau mổ lấy thai. các tác dụng không mong muốn của ba loại II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thuốc dự phòng nôn sử dụng sẽ được theo dõi liên tục trong 24 giờ đầu sau. 1. Đối tượng nghiên cứu. Bao gồm 90 2.3. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai, vô cảm bằng nghiên cứu gây tê tủy sống tại Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện phụ sản Hà Nội từ tháng 11 năm 2019 đến - Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn tháng 7 năm 2020. nôn dựa theo thang điểm của Klockgether- - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đồng ý Radke: Chia 4 mức độ tham gia nghiên cứu, không có chống chỉ định - Bảng điểm yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn GTTS, ASA I- II, không sử dụng thuốc chống theo thang điểm Apfel: nôn khác trước và trong phẫu thuật. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân từ chối tham - Đặc điểm chung của bệnh nhân: gia nghiên cứu, có chống chỉ định với + Tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, BMI Ondansetron, Dexamethason hoặc Metoclopramid. + Thời gian mổ, liều lượng ephedrinđã dùng 2. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm trong mổ. lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh. + Mức độ phong bế cảm giác tối đa, Mức độ 2.1. Phương pháp tiến hành mất máu trong mổ. a, Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích rõ những + Apgar của trẻ sơ sinh, Nhịp tim và huyết áp ưu điểm và các tác dụng không mong muốn có trung bình trong mổ. thể gặp của ba loại thuốc dự phòng nôn được sử - Một số tác dụng không mong muốn của dụng trong nghiên cứu, lựa chọn các bệnh nhân ba nhóm. Đau đầu, ngứa, dị ứng, đau thượng vị… đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. 2.5. Xử lý số liệu: Số liệu xử lý trên phần b, Chuẩn bị các phương tiện nghiên cứu. mềm SPSS 16.0. Giá trị p
vietnam medical journal n01&2 - FEBRUARY - 2021 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và gây mê hồi sức Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và gây mê hồi sức Nhóm Nhóm O Nhóm D Nhóm M P Chỉ số n = 30 n =30 n = 30 Tuổi (năm) 30,1 ± 5,3 28,4 ± 4,2 28,3 ± 4,2 >0,05 min – max (20 – 41) (21 – 36) (20 – 38) Chiều cao (cm) 156,3 ± 5,4 157,6 ± 5,1 155,7 ± 5,5 >0,05 min – max (147– 168) (148 – 170) (147 – 173) Cân nặng (kg) 66,3 ± 9,6 67,4 ± 8,4 64,2 ± 10,4 >0,05 min – max (50 – 92) (51 – 83) (45 – 100) ASA %: I 29(96,7) 30(100) 29(96,7) >0,05 II 1(3,3) 0 1(3,3) Mức phong bế cảm giác tối đa T4 25(83,3) 19(63,3) 24(80) >0,05 T6 5(16,7) 11(36,7) 6(20) Tỷ lệ BN có tụt huyết áp ≥20% 8(26,7%) 17(56,7%) 16(53,3%) >0,05 6,0± 5,6 11,0± 5,5 9,7± 6,7 Lượng ephedrin sử dụng(mg) P*0,05) trừ lượng ephedrin sử dụng trong mổ của nhóm Ondansetron thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với hai nhóm còn lại (p < 0,05). 2. Thay đổi về tuần hoàn *Thay đổi về tần số tim trước và trong mổ. Biểu đồ 3.1. Thay đổi về tần số tim trước và trong mổ. Nhận xét: Tần số tim trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu tại các thời điểm đánh giá không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm (p>0,05). *Thay đổi về huyết áp trung bình (HATB) Bảng 3.2. Thay đổi về huyết áp trung bình (HATB) Nhóm O D M p Thời điểm ± SD ± SD ± SD T0 90,17 ± 5,1 90,63 ± 9,7 87,37 ± 5,2 >0,05 T1 75,73 ± 5,4 73,53± 7,5 72,1 ± 13,5 >0,05 T2 76,33 ± 14,5 74 ± 14,6 73,9 ± 13,9 >0,05 T4 80,57± 12,67 77,73 ± 12,2 78,57 ± 13,5 >0,05 T6 78,9 ± 9,09 80,17 ± 12 82,2 ± 12,2 >0,05 T10 79,67 ± 8,1 79,17 ± 10,5 78,7 ± 10,9 >0,05 T20 80,47 ± 8,8 81,9 ± 9,3 80,83 ± 11,6 >0,05 Kết thúc mổ 84,17 ± 5,1 83,6 ± 3,1 82,6 ± 5,1 >0,05 Sau mổ 1giờ 85,23 ± 6,1 84,23 ± 5,0 83,43 ± 6,5 >0,05 66
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 499 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2021 Sau mổ 6 giờ 86,9 ± 4,4 85,7 ± 4,5 84,43 ± 3,7 >0,05 Sau mổ 24giờ 88,1 ± 4,0 86,4 ± 4,9 86,2± 4,7 >0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm về huyết áp động mạch trung bình tại tất cả các thời điểm nghiên cứu (p > 0,05). Bảng 3.3. Các tác dụng không mong muốn Nhóm O D M p Thông số n(%) n(%) n(%) Ngứa 11(36,7) 17(56,7) 13(43,3) >0,05 Đau thượng vị 0 0 0 >0,05 Rối loạn nhịp tim 0 0 0 >0,05 Hội chứng ngoại tháp 0 0 0 >0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các tác dụng không mong muốn của ba nhóm (p > 0,05). IV. BÀN LUẬN Tụt huyết áp trong mổ lấy thai là một biến Các bệnh nhân ở ba nhóm nghiên cứu của chúng chứng thường xuyên của gây tê tủy sống và có tôi đều không có sự khác biệt về đặc đểm chung liên quan đến các biến cố bất lợi cho mẹ như và các đặc điểm về gây mê hồi sức (bảng 3.1). buồn nôn và nôn và gây hại cho thai nhi. Ngay 1. Thay đổi về tuần hoàn. Nhịp tim trung cả những đợt hạ huyết áp thấp trong thời gian bình ở thời điểm trước mổ của các bệnh nhân ngắn của người mẹ cũng có thể dẫn đến nhiễm nghiên cứu của chúng tôi tăng nhẹ. Điều này là toan thai nhi, chỉ số Apgar thấp hơn và bệnh do liên quan đến những thay đổi sinh lý khi thiếu máu não cục bộ do thiếu oxy. Mặc dù mang thai làm tăng tần số tim người mẹ đồng nhiều nghiên cứu đang được tiến hành, cho đến thời bệnh nhân thấy lo lắng cùng với cảm giác nay vẫn chưa có biện pháp nào để điều trị đầy đau do các cơn co tử cung góp phần làm tăng đủ hạ huyết áp do gây tê tủy sống, các giải pháp nhịp tim. Sau khi lấy thai ra thường ở phút thứ 6 như điều trị bằng chất vận mạch khác nhau, đến phút thứ 10 nhịp tim người mẹ thường cũng dược lý thay thế như thuốc kháng thụ thể 5-HT3 tăng do tác dụng phụ của oxytocin. Sau đó nhịp có thể xem xét cải thiện hơn sự ổn định huyết tim xu hướng giảm dần và trở về ổn định ở thời động. Ondansetron là một chất đối kháng thụ điểm cuối cuộc mổ. Chúng tôi tiếp tục theo dõi thể 5-HT3 có tính chọn lọc cao. Nó có thể ngăn nhịp tim sau mổ vì phong bế giao cảm hồi phục chặn sự kết hợp của 5-HT với thụ thể 5-HT3 có chậm hơn phong bế cảm giác sau GTTS. Không trong các đầu dây thần kinh phế vị của tâm thất có bệnh nhân nào trong nghiên cứu có rối loạn trái và làm giảm phản xạ Bezold-Jarisch, ức chế nhịp cần phải can thiệp điều trị. Không có sự sự giãn mạch ngoại biên, tăng khối lượng tuần khác biệt về thay đổi tần số tim của 3 nhóm hoàn tĩnh mạch trở về do đó làm giảm tỷ lệ hạ nghiên cứu. huyết áp [3]. Nhịp tim chậm thường thấy sau gây tê tủy Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên sống để mổ lấy thai và đi kèm với nôn, buồn cứu chứng minh rằng thuốc đối kháng 5HT3 có nôn. Đã có nhiều cáo báo về rối loạn nhịp tim tác dụng ngăn ngừa hạ huyết áp như: Hessen và sau gây tê tủy sống. Shen và CS nhận thấy tỷ lệ CS trong nghiên cứu phòng ngừa hạ huyết áp do nhịp tim chậm nghiêm trọng (Nhịp tim < 50 gây tê tủy sống trong mổ lấy thai bằng thuốc đối lần/phút) là 6,7% [7]. Nhịp tim chậm < kháng thụ thể 5HT3 [4]. 50lần/phút trong phẫu thuật có thể là dấu hiệu Owczuk và CS quan sát thấy tiêm tĩnh mạch 8 cảnh báo sắp sảy ra trụy tim mạch.Nhịp tim mg ondansetron 5 phút trước khi gây tê tủy chậm có liên quan đến phong bế giao cảm cao sống có thể hạn chế việc giảm huyết áp tâm thu trên mức T5 khi gây tê tủy sống, và phản ứng mà không ảnh hưởng đến huyết áp tâm trương sinh lý đối với tình trạng giảm tuần hoàn tĩnh hoặc nhịp tim [5]. mạch trở về dẫn đến tăng trương lực phó giao Sahoo và CS đã báo cáo rằng tiêm tĩnh mạch cảm hoặc kích hoạt các thụ thể trong tâm thất tiêm 8 mg ondansetron 5 phút trước gây tê tủy trái(Phản xạ Bezold-Jarisch). Có một số bằng sống có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ hạ huyết áp, chứng cho thấy sự hoạt hóa các sợi hướng tâm buồn nôn và nôn sau mổ lấy thai dưới gây tê tủy có thể giúp duy trì thời gian đổ đầy tâm trương sống và giảm việc sử dụng thuốc co mạch [6]. trong thời gian giảm tương đối tuần hoàn tĩnh 2. Các tác dụng không mong muốn khác mạch trở về. *Rối loạn nhịp tim, hội chứng ngoại 67
vietnam medical journal n01&2 - FEBRUARY - 2021 tháp. Metoclopramide là một loại thuốc ức chế khai thác kỹ tiền sử của các bệnh nhân tham gia dopaminergic được phân loại là thuốc chống nghiên cứu và đã loại trừ các bệnh nhân bị viêm nôn, liều 10mg được chứng minh là an toàn cho loét dạ dày, tá tràng. mẹ và trẻ sơ sinh. Tuy nhiên có báo cáo cho rằng nó có tác dụng phụ như: hội chứng ngoại V. KẾT LUẬN tháp, rối loạn nhịp tim dẫn đến sự thận trọng khi Khi dự phòng nôn, buồn nôn trong và sau mổ kê đơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi không lấy thai bằng tiêm tĩnh mạch trước khi gây tê tủy gặp trường hợp nào bị rối loạn nhịp tim hoặc có sống: Ondansetron, Dexamethason hoặc hội chứng ngoại tháp sau sử dụng Metoclopramid, chúng tôi rút ra kết luận sau: Tỷ metoclopramid, tuy nhiên, cần phải lưu ý khi sử lệ tụt huyết áp của các bệnh nhân ở nhóm dụng thuốc này đối với các bệnh nhân có rối Ondansetron (36,7%) thấp hơn có ý nghĩa thống loạn nhịp tim hoặc mắc hội chứng ngoại tháp. kê so với nhóm Dexamethasone (56,7%) hoặc *Ngứa: Ngứa sau gây tê tủy sống để mổ lấy nhóm Metoclopramide (53,3%) với p 0,05. Các bệnh nhân đều ngứa ở mức độ anesthesia: a double-blind, placebo-controlled nhẹ không kéo dài nên không cần can thiệp điều study. Regional anesthesia and pain medicine. Jul- Aug 2008;33(4):332-339. trị gì. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu 6. Sahoo T, SenDasgupta C, Goswami A, Hazra của Anahita Hirmanpour và CS khi đánh giá A. Reduction in Spinal-induced Hypotension With ondansetron và metoclopramide có thể ngăn Ondansetron in Parturients Undergoing Cesarean ngừa ngứa do sulfentanil tủy sống gây ra với tỷ Section: A Double-blind Randomized, Placebo- lệ ngứa của ondansetron là 39,5% và controlled Study. Obstetric Anesthesia Digest. metoclopamide là 42,5% [2]. 2013;33(1):31-32. 7. C L Shen 1 YYH, Y C Hung, P L Chen. *Đau thượng vị. Kết quả nghiên cứu của Arrhythmias during spinal anesthesia for Cesarean chúng tôi không có bệnh nhân nào bị đau section. Canadian Journal of Anaesthesia. 2000 thượng vị. Kết quả này cũng phù hợp với May 2000;47(5):393-397. Nguyễn Đình Đức [1]. Có thể do chúng tôi đã 68