ĐIỀU TRỊ CMV TRƢỚC SINH TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Nguyễn Phƣơng Thảo Trịnh Nhựt Thƣ Hƣơng Phạm Phƣơng Duy
NỘI DUNG • Đặt vấn đề • Tổng kết các trƣờng hợp điều trị CMV trƣớc sinh • Hƣớng nghiên cứu tiếp theo
ĐẶT VẤN ĐỀ • Nhiễm CMV thƣờng gặp nhất trong nhiễm trùng bẩm sinh • Tỉ lệ trẻ sinh sống bị nhiễm khoảng 0.2- 2.2% • Tại bệnh viện Từ Dũ, trong năm 2017 và 2018 phát hiện 50 ca nhiễm CMV trƣớc sinh Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007;17:253–76
ĐẶT VẤN ĐỀ • Sp 23t, PARA 1001 • Tƣ vấn tiền sản vì thai 23 tuần dãn nhẹ não thất 2 bên 12mm và 11mm • Tiến hành chọc ối • Kết quả CMV - PCR ối (+) • Tiếp tục theo dõi thai kì, 30 tuần, phù thai
Demmler GJ: Congenital cytomegalovirus in- fection. Semin Pediatr Neurol 1994;1:36–42. Fowler KB, Boppana SB: Congenital cyto- megalovirus infection and hearing deficit. J Clin Virol 2006;35:226–231.
ĐẶT VẤN ĐỀ • Nhiễm CMV trƣớc sinh có thể do nhiễm nguyên phát hoặc thứ phát • Không chích ngừa • Không có cách phòng ngừa
11942 trẻ sơ sinh đƣợc sàng lọc CMV Phát hiện 0.37% trẻ bị nhiễm 20% có triệu chứng lúc sinh 9% điếc lúc sinh 52% sau mẹ bị nhiễm nguyên phát 48% sau mẹ bị nhiễm thứ phát 21% có triệu chứng lúc sinh 19% có triệu chứng lúc sinh 8.6% điếc lúc sinh 89.5% điếc lúc sinh
CÁC BẤT THƢỜNG DO CMV GÂY RA CÓ THỂ PHÁT HIỆN TRÊN SIÊU ÂM TRƢỚC SINH • Thai chậm tăng trƣởng • Đa ối hay thiểu ối • Ruột tăng âm, gan lách to • Tràn dịch màng bụng, phổi, phù thai • Viêm cơ tim SMFM. Congenital CMV diagnosis and antenatal management. Am J Obstet Gynecol 2016.
CÁC BẤT THƢỜNG DO CMV GÂY RA CÓ THỂ PHÁT HIỆN TRÊN SIÊU ÂM TRƢỚC SINH • Dãn não thất bên, dãn hố sau • Calci hoá nhu mô não • Nang dƣới màng nội tuỷ • Đầu nhỏ, não nhỏ • Bất thƣờng chất xám • Đa rãnh não
CƠ CHẾ GÂY TỔN THƢƠNG CƠ QUAN CỦA CMV • CMV tăng sinh trong nhu mô não, tế bào thần kinh, tế bào gốc
ĐIỀU TRỊ CMV TRƢỚC SINH • Tránh các tổn thƣơng tiếp theo gây ra cho thai đặc biệt là các tổn thƣơng não • Việc điều trị sau sanh sẽ không khắc phục đƣợc tổn thƣơng • Điều trị từ trƣớc sinh đến sau sinh sẽ cải thiện tốt các biến chứng
ĐIỀU TRỊ CMV TRƢỚC SINH • Hyperimmuno globin (HIG): chứng minh không đạt hiệu quả điều trị • Ganciclovir: gây quái thai và ảnh hƣởng lên cơ quan tạo máu chống chỉ định trong thai kì (FDA) • Valaciclovir và acyclovir đều có thể sử dung trong thai kì nhƣng valaciclovir có hoạt tính sinh học mạnh hơn Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B, Spinillo A, Ferrazzi E, Kustermann A, et al.; CHIP Study Group. A randomized trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus. N Engl J Med 2014;370:1316–26 Perry CM, Faulds D. Valaciclovir. A review of its antiviral activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in herpesvirus infections. Drugs 1996;52:754–72.
ĐIỀU TRỊ VALACICLOVIR
ĐIỀU TRỊ VALACICLOVIR TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ • Tổng số trƣờng hợp nhiễm CMV từ 6/2018- 2/2019 • 14 ca chấm dứt thai kì vì triệu chứng nặng • 8 ca điều trị với valaciclovir thoả tiêu chuẩn điều trị • Sản phụ và gia đình đồng ý tham gia điều trị
ĐIỀU TRỊ VALACICLOVIR TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ • Tiêu chuẩn nhận mẫu • Lách to >40mm • Thai chậm tăng trƣởng • Gan to >40mm • Bất thƣờng dịch ối • Bánh nhau dày >40mm • Tràn dịch màng • Calci hoá gan bụng/màng phổi • Dãn não thất trung bình • Phù da • Calci hoá não • Phù thai • Dính não thất
ĐIỀU TRỊ VALACICLOVIR TẠI TỪ DŨ • Tiêu chuẩn loại trừ do thai • Não thất bên dãn nặng • Rỗ não • Tăng sáng quanh não thất • Nhẵn não • Não úng thuỷ • Nang quanh não thất • Đầu nhỏ < -3SD • Bất thƣờng thể chai • Thiểu sản thuỳ nhộng • Hố sau >10mm
ĐIỀU TRỊ VALACICLOVIR TẠI TỪ DŨ • Tiêu chuẩn loại trừ do mẹ • Bất thƣờng chức năng gan thận • Dị ứng valaciclovir • Suy tuỷ
ĐIỀU TRỊ VALACICLOVIR TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ • Theo dõi điều trị • Xét nghiệm chức năng gan thận mẹ mỗi 4 tuần • Hỏi các triệu chứng tiêu hoá, chóng mặt và dị ứng thuốc của sản phụ • Siêu âm thai mỗi 2 tuần, đánh giá các triệu chứng nhiễm trùng và tăng trƣởng • MRI thai lúc 32 tuần